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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸科 網(wǎng)上問(wèn)診平臺(tái)有個(gè)肺癌患者咨詢，這個(gè)患者肺癌手術(shù)后，病理分期為IIIA期，淋巴結(jié)為N1，術(shù)后三個(gè)月反復(fù)咳嗽來(lái)咨詢?cè)?，病人已化?周期，他很想知道后續(xù)要不要放療，放療會(huì)不會(huì)導(dǎo)致咳嗽進(jìn)一步加重？關(guān)于肺癌放療的知識(shí)，略知一二，而且最新版指南有一些更新。 放療發(fā)展至今已有100多年的歷史，被譽(yù)為“隱形的手術(shù)刀”。在傳統(tǒng)治療中，放療與手術(shù)、化療一起統(tǒng)稱為惡性腫瘤治療的“三駕馬車”。在所有的惡性腫瘤中，約65%～75%的患者在其整個(gè)治療的過(guò)程中需要或可以接受放療，可見放療在腫瘤治療中極其重要。 哪些肺癌患者需要放療呢？ 1.早期肺癌 對(duì)于高齡肺癌患者，心肺功能差不能耐受麻醉和手術(shù)的肺癌患者，一些懼怕手術(shù)不愿手術(shù)的早期肺癌患者，完全可以考慮放療這個(gè)手段，這是指南推薦的非手術(shù)患者的首選治療方式，推薦級(jí)別高。早期肺癌經(jīng)過(guò)根治性放療可以達(dá)到臨床治愈。常用的放療方式包括三維適形放療、立體定向放療、TOMO放療、質(zhì)子重離子放療等等。 2.不可手術(shù)局部晚期肺癌 對(duì)于III期肺癌，很大一部分病人出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬于局部晚期，這類病人手術(shù)治療很難達(dá)到根治的效果，指南建議對(duì)不可切除的III期肺癌患者首選根治性同步放化療，這時(shí)候放療盡可能要達(dá)到根治的效果，放化療結(jié)束后，可以考慮免疫治療維持。在PACIFIC（太平洋）III期臨床試驗(yàn)中，III期不可手術(shù)切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌患者在同步放化療后使用德瓦魯單抗（I藥）鞏固治療一年的療效。結(jié)果顯示，I藥組的中位無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間為16.8個(gè)月，比對(duì)照組幾乎多了整整一年。I藥組的中位總生存期明顯高于安慰劑組，達(dá)到了29.1個(gè)月。 3.有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期肺癌 對(duì)于有遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的晚期肺癌，放療這種局部治療手段似乎作用不大。不過(guò)，針對(duì)一些局部有顯著癥狀的轉(zhuǎn)移灶，可以考慮姑息性放療減輕癥狀，比如骨轉(zhuǎn)移，可以通過(guò)放療減輕疼痛，腦部轉(zhuǎn)移灶可以放療控制病灶發(fā)展，減輕腦水腫；腎上腺轉(zhuǎn)移可以放療來(lái)控制病情。多發(fā)腦轉(zhuǎn)移病人一般選擇全腦放療，寡轉(zhuǎn)移灶可以選擇立體定向放療。 4.小細(xì)胞肺癌 放療在小細(xì)胞肺癌中的地位非常高，小細(xì)胞肺癌對(duì)放射線敏感，早期小細(xì)胞肺癌通過(guò)放療和化療聯(lián)合治療有可能會(huì)使疾病達(dá)到完全緩解。小細(xì)胞肺癌手術(shù)患者，術(shù)后N1.N2患者需要進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)放療。對(duì)于未行手術(shù)的小細(xì)胞肺癌，前期治療結(jié)束后，指南建議對(duì)完全緩解或部分緩解的病人進(jìn)行全腦放療來(lái)預(yù)防腦轉(zhuǎn)移。 ? 對(duì)于非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行根治性手術(shù)后，需不需要進(jìn)行輔助放療，這一點(diǎn)在最新版指南中得到更新，指南認(rèn)為無(wú)論是否存在縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N2），III期非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后都不建議輔助放療，臨床研究顯示，放療并不能延長(zhǎng)病人總生存期，反而增加心臟毒性。2021年12月09日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 放療一般全身反應(yīng)較輕，主要為局部反應(yīng)，大約在放療2~3周后逐漸出現(xiàn)，一般情況可以自行緩解，嚴(yán)重者需要治療。主要放療副作用如下： 1.局部皮膚反應(yīng) 照射范圍會(huì)出現(xiàn)皮膚損傷，干性皮膚損傷表現(xiàn)為皮膚干燥、瘙癢、色素沉著及脫皮；濕性皮膚反應(yīng)表現(xiàn)為濕疹、水泡，甚至出現(xiàn)破潰、糜爛。 2.局部粘膜反應(yīng)： 如果放療部位在頭頸部，會(huì)引起口腔粘膜紅腫、紅斑、充血、口干，嚴(yán)重的出現(xiàn)口腔白膜、潰瘍、劇痛、耳膜穿孔、聽力下降。 3.其他反應(yīng) 照射部位在胸部，常見的并發(fā)癥就是放射性肺炎或者放射性食管炎，另外還可能出現(xiàn)放射性骨髓抑制，出現(xiàn)白細(xì)胞降低、貧血。腺體分泌功能減退引起口干，肺、皮膚及皮下組織的纖維化收縮。嚴(yán)重的放射性損傷，可以出現(xiàn)放射性截癱、腦壞死、骨壞死和腸壞死等，但比較罕見。2021年11月24日659
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奚和明副主任醫(yī)師 安陽(yáng)市人民醫(yī)院 腫瘤放療科 放射治療，簡(jiǎn)稱“放療”，是癌癥治療的主要手段之一，適用范圍很廣，70%以上的癌癥病人需要進(jìn)行放療，但并不是所有病人都適合做放療。 癌癥進(jìn)行放療的適應(yīng)證主要包括： （1）適合單純放療的腫瘤有早中期鼻咽癌、早中期頜竇癌、早期舌癌、早期喉癌、頸段和中段食管癌、早期宮頸癌、早期霍奇金病和早期前列腺癌等。 （2）適合放療聯(lián)合手術(shù)的腫瘤有早中期顱內(nèi)腫瘤、中晚期頭頸部腫瘤、早期甲狀腺癌、食管下段癌、早中期胃癌、早中期肺癌、惡性胸腺瘤、中期宮頸癌、早中期直腸癌、早中期肛管癌、精原細(xì)胞瘤和一些軟組織腫瘤等。 （3）適合放療聯(lián)合化療的腫瘤有各期的小細(xì)胞肺癌、中晚期霍奇金病、各期惡性淋巴瘤和大部分晚期的惡性腫瘤。 （4）有些腺癌、惡性混合瘤不能首選放療，如乳腺癌、甲狀腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌及腮腺混合瘤等，多以手術(shù)治療為主，有時(shí)在術(shù)前或術(shù)后可配合放療。 癌癥放射治療禁忌證為： （1）晚期癌癥病人有明顯的惡病質(zhì)，如消瘦、脫水、營(yíng)養(yǎng)狀況極差，無(wú)法進(jìn)行放療者可作為絕對(duì)禁忌證。 （2）食管癌已穿孔，腔內(nèi)合并大量積液，肺癌合并大量癌性胸水，肝癌合并大量腹水等均應(yīng)作為禁忌證。 （3）對(duì)放射線不敏感的腫瘤，如軟組織肉瘤：纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、成骨肉瘤、神經(jīng)纖維肉瘤及黑色素瘤等應(yīng)視為相對(duì)的禁忌證。一般不做放療。 （4）放療中度敏感的腫瘤在經(jīng)過(guò)足量放療后局部又復(fù)發(fā)時(shí)，因正常組織不能再耐受第二次重復(fù)照射，應(yīng)作為禁忌證。 （5）放療中度敏感的腫瘤已有遠(yuǎn)處多處轉(zhuǎn)移時(shí)也不適宜做放療。 放療技術(shù)和理念不斷提升，公眾認(rèn)知度仍較低 近年來(lái)，放療在腫瘤治療中的優(yōu)勢(shì)日益凸顯，鼻咽癌等多種癌癥已將放療作為首選治療方式，而放療與手術(shù)等其他療法協(xié)同，還可讓患者獲得更高質(zhì)量的長(zhǎng)期生存。盡管放療的地位越來(lái)越重要，但公眾對(duì)其仍知之甚少，在醫(yī)學(xué)界也沒有像手術(shù)那樣獲得足夠的重視。 并且全球的放療技術(shù)得到了飛速發(fā)展，從二維放療技術(shù)發(fā)展到三維、甚至四維，影像引導(dǎo)放療成為目前的主流，包括三維適形、調(diào)強(qiáng)放療、立體定向放射治療（SRT）等，從傳統(tǒng)放療進(jìn)入精確放療時(shí)代，不但大大提升了放療效果，還降低了放療的副作用。比如對(duì)于早期乳腺癌，國(guó)內(nèi)目前越來(lái)越多地采用保乳手術(shù)，術(shù)后放療可顯著降低局部區(qū)域＋遠(yuǎn)處的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。研究揭示，放療可使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低一半左右。2021年11月24日925
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鞠興艷醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 兒童腫瘤科 1、張口運(yùn)動(dòng)：慢慢張嘴，再慢慢合起。 2、下頜側(cè)移運(yùn)動(dòng)：將嘴巴微張，下頜向左緩慢移動(dòng)到底，回到中線，向右做同樣的動(dòng)作。 3、戽斗運(yùn)動(dòng)：將下巴向前伸到底，再回到原來(lái)位置。 4、手指張口運(yùn)動(dòng)：將食指及中指分別卷上紗布，放在上下牙齒中間，再將食指及中指盡量分開，拉開口腔。開始時(shí)先做5秒，再逐漸增加拉伸運(yùn)動(dòng)的時(shí)間。 5、使用張口器進(jìn)行張口運(yùn)動(dòng)：開口器可在綜合藥店購(gòu)置，或以小調(diào)羹、軟木塞代替。將適當(dāng)大小的張口器放入口內(nèi)，開始時(shí)先做5分鐘，再逐漸增加次數(shù)及時(shí)間。拉伸時(shí)口腔肌肉要放松。2021年10月10日2319
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方志紅主任醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 經(jīng)常在門診能接診到放療后出現(xiàn)口干、味覺遲鈍的患者，通過(guò)一段時(shí)間的中藥調(diào)治，相關(guān)癥狀減輕，生活質(zhì)量明顯提高。放射治療在腫瘤的綜合治療中占有重要的地位，在所有惡性腫瘤的治療中，約70%的病人需要放射治療的參與，特別是頭頸部惡性腫瘤，如鼻咽癌、口咽癌、喉癌、下咽癌及鼻腔、鼻竇惡性腫瘤等，放療雖然對(duì)于惡性腫瘤療效較好，但在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對(duì)人體正常的組織細(xì)胞造成損傷，引起一系列的放療副反應(yīng)，如放射性皮炎、放射性口腔黏膜炎、放射性唾液腺損傷等。 這些放療副反應(yīng)大大限制了腫瘤放射治療的劑量，放療副反應(yīng)一旦發(fā)生很難逆轉(zhuǎn)，對(duì)患者往后的生活質(zhì)量造成了極大的影響，所在放療伊始就應(yīng)該配合中藥治療，減毒增效，提前預(yù)防和減輕放療副反應(yīng)的發(fā)生。上海市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科方志紅一、放療的常見副反應(yīng)1. 全身副反應(yīng)疲勞：放療期間，人體耗費(fèi)大量能量來(lái)進(jìn)行自我康復(fù)。疾病帶來(lái)的壓力，每天往返治療以及放射對(duì)正常細(xì)胞的影響都會(huì)導(dǎo)致疲勞。而且隨著放療的持續(xù)進(jìn)行會(huì)更感疲勞。放療結(jié)束后，虛弱和疲勞也會(huì)隨之逐漸消失。消化道癥狀：患者放療后會(huì)出現(xiàn)食欲不振、厭食、味覺遲鈍；還有些患者出現(xiàn)惡心、嘔吐；直腸及婦科腫瘤患者放療后會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉等癥狀。骨髓抑制：放療會(huì)損害骨髓造血功能，患者出現(xiàn)白細(xì)胞、血紅蛋白和血小板下降。2. 局部副反應(yīng)皮膚副反應(yīng)：在放療后，皮膚會(huì)出現(xiàn)紅、腫、熱及瘙癢、疼痛等反應(yīng)。口腔黏膜損傷：頭頸部腫瘤患者放療后會(huì)出現(xiàn)口腔黏膜損傷，如口腔潰瘍、味覺喪失。二、放療常見副反應(yīng)的西醫(yī)治療如因放療引起的食欲不振，可服用維生素B6及助消化藥和開胃藥；放療后導(dǎo)致的骨髓抑制，可以服用利可君提升白細(xì)胞及血小板，嚴(yán)重的患者需要注射粒細(xì)胞集落刺激因子。放療導(dǎo)致的放射性皮炎，皮膚出現(xiàn)紅斑、燒灼感和刺癢感時(shí)，可涂三乙醇胺乳膏，在此期間患者應(yīng)將放射野內(nèi)皮膚暴露、透氣并保持干燥，忌用濕敷。患者出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜反應(yīng)，如口腔潰瘍，糜爛，可予慶大霉素、利多卡因噴涂。三、放療常見副反應(yīng)的中醫(yī)治療中醫(yī)認(rèn)為，放療屬于火熱毒邪，邪氣既犯，陰血精氣受損，臟腑經(jīng)脈功能紊亂?；馃岫拘扒址钙つw和粘膜，就會(huì)發(fā)生放射性皮炎和口腔潰瘍，火熱毒邪久羈，損及肝腎精血，致精髓虧虛，營(yíng)血匱乏，引起白細(xì)胞、血小板減少。根據(jù)放療致病的病因病機(jī)，可以將常見的副反應(yīng)歸為以下四個(gè)證型：氣陰兩虛、熱毒壅盛、脾胃虛弱、氣血兩虛。氣陰兩虛型可見乏力、口干、大便干結(jié)，潮熱，舌淡紅苔少，脈細(xì)。方選沙參麥冬湯加減，黨參、黃芪、南北沙參、桔梗、枸杞、麥冬、天花粉、女貞子、旱蓮草、甘草、熟地、鮮石斛等；熱毒壅盛可見口干口苦，口腔潰瘍或口腔皮膚破潰、發(fā)熱、大便秘結(jié)，舌紅苔少，脈洪大。藥用野菊花、金銀花、玄參、生地、連翹、黃芩、麥冬、玉竹、葛根、夏枯草、板藍(lán)根等；脾胃虛弱可見氣短乏力、頭暈、大便溏瀉，面色蒼白、胃脹食少，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。方選六君子湯加減，藥用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、薏苡仁、芡實(shí)、金櫻子。氣血兩虛型見少氣懶言、神疲乏力、自汗、眩暈、心悸失眠、面色淡白或萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱或緩而無(wú)力。方選八珍湯加減，藥用人參、白術(shù)、白茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍藥、熟地黃、甘草、黃柏、白茅根等。 放療期間患者還需要做好生活上的護(hù)理，多休息，多飲水，少食多餐，吃容易消化食物，同時(shí)要保證高蛋白等食物的攝入。保護(hù)好放射區(qū)的皮膚，穿寬松、柔軟的內(nèi)衣，避免用肥皂等堿性物質(zhì)清洗皮膚，避免日曬。2021年09月29日1182
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張燁副主任醫(yī)師 醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 放射治療科 隨著中國(guó)老年化的進(jìn)程，我國(guó)老年人口比例逐漸增加，老年人口中腫瘤的發(fā)生比率也逐漸增加。由于老年人自身的活動(dòng)能力限制、營(yíng)養(yǎng)欠佳、生活護(hù)理不方便以及合并癥多，大部分會(huì)人覺得：老年患者接受抗腫瘤治療可能出現(xiàn)嚴(yán)重的放化療毒性反應(yīng)，反而會(huì)降低生活質(zhì)量從而促進(jìn)死亡。然而，由于生活條件的改善，部分體質(zhì)相對(duì)較好的老年患者，經(jīng)過(guò)綜合評(píng)估后可以耐受低層度的抗腫瘤治療，并從中獲益。而且隨著各種藥物的進(jìn)展以及放療技術(shù)的進(jìn)步，可以口服藥物，在縮小腫瘤的基礎(chǔ)上，聯(lián)合局部的精準(zhǔn)的少分次放療，不降低老年患者的生活質(zhì)量上，達(dá)到良好的治療效果。另外，老年頭頸腫瘤患者，腫瘤生長(zhǎng)在口腔、口咽、喉或者下咽等消化呼吸重要部位，嚴(yán)重影響患者的進(jìn)食、呼吸、說(shuō)話等正常功能，如果不治療也會(huì)很快嚴(yán)重影響患者的生活。因此，對(duì)于老年腫瘤患者的治療需要平衡治療的療效以及生活質(zhì)量，在目前越來(lái)越好的醫(yī)療條件下，值得治療。2021年09月01日541
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楚瑞閣主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 腫瘤科 隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，其伴隨的并發(fā)癥的發(fā)生率不斷增加，直接影響到患者的治療進(jìn)程及預(yù)后后果，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，甚至危及生命，而肺癌放療的并發(fā)癥主要為放射性肺損傷、放射性心臟損傷、放射性食管炎、放射性口咽黏膜炎、放射性皮膚損傷等，現(xiàn)整理了其常見的幾種副作用及處理方法。 放射性肺損傷肺是放射敏感器官，放射性肺炎是肺部一年內(nèi)接受過(guò)放療的患者常見并發(fā)癥之一，有關(guān)對(duì)應(yīng)方案見下方： 糖皮質(zhì)激素的用法： （1）靜脈給藥指征（符合以下任意一條）：癥狀急性加重，靜息下明顯呼吸困難，缺氧，高熱，CT顯示滲出改變明顯，4級(jí)。 （2）口服給藥指征（符合以下任意一條）：3級(jí)癥狀穩(wěn)定后，3級(jí)無(wú)明顯缺氧，2級(jí)伴有發(fā)熱。 （3）糖皮質(zhì)激素的種類：口服潑尼松、地塞米松及靜脈地塞米松、甲強(qiáng)龍。 （4）糖皮質(zhì)激素的劑量：根據(jù)病情輕重以及癥狀個(gè)體化給藥。換算成潑尼松等效劑量，推薦初始劑量30~40mg/d，分2次口服。給藥2~3周若癥狀及胸部影像學(xué)明顯好轉(zhuǎn)，病情癥狀穩(wěn)定1周以上，可逐步減量，每周減量5~10mg潑尼松，總時(shí)間達(dá)4~6周。 突然停藥會(huì)導(dǎo)致癥狀再次出現(xiàn)，若癥狀反跳，排除感染原因后，需至少調(diào)回前一劑量。當(dāng)癥狀嚴(yán)重時(shí)，每日靜脈地塞米松5~10mg或甲強(qiáng)龍60~80mg也是常用的治療方案，癥狀緩解及穩(wěn)定后換算成潑尼松等效劑量每周逐步減量。 抗生素的選擇： （1）適應(yīng)證：3級(jí)、4級(jí)，癥狀嚴(yán)重的部分2級(jí)。 （2）種類選擇：使用非限制性抗生素，合并感染者，行病原學(xué)檢查，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素。 對(duì)癥支持治療： 止咳、化痰、平喘治療。另外，可考慮輔助抗纖維化治療及中醫(yī)藥治療，保持充足能量供給并補(bǔ)充多種維生素。 放射性心臟損傷放射性心臟損傷（放射性心包炎、放射性心肌病、放射性冠心病、放射性瓣膜損傷、放射性傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷）多是晚期損傷，心包滲液常在放療后6個(gè)月~1年出現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈疾病在放療后10~15年出現(xiàn)，患者合并肥胖、吸煙、高血壓時(shí)，冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)病可能增加或提前。 放射性食管炎放射性口咽黏膜炎放射性皮膚損傷2021年08月20日990
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鄧運(yùn)宗副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 腫瘤科 消化道是盆腹腔放射最易損傷的部位，有約50%的盆腔放療病人存在明顯的影響生活質(zhì)量的消化道癥狀，即放射性腸炎。放射性腸炎是由于盆腹腔惡性腫瘤接受放療而引起的腸道損傷，以厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便、糞便持續(xù)性帶血、里急后重、肛周疼痛、嚴(yán)重可伴有腸穿孔為主要癥狀。放射性腸炎可累及小腸、結(jié)腸和直腸，依據(jù)病理學(xué)分期、特征和臨床表現(xiàn)分為急性放射性腸炎和慢性放射性腸炎，一般以3～6個(gè)月為界，急性放射性腸炎更多表現(xiàn)為腸黏膜炎性反應(yīng)，而慢性放射性腸炎的病理學(xué)表現(xiàn)是進(jìn)行性腸壁缺血和纖維化。急性放射性腸炎的臨床表現(xiàn)幾乎涵蓋所有可能出現(xiàn)的消化道癥狀和體征，慢性放射性腸損傷的主要臨床表現(xiàn)為腸梗阻、腸瘺、腹瀉、消化道出血、貧血和營(yíng)養(yǎng)不良。腸梗阻是慢性放射性腸炎最常見的臨床表現(xiàn)，約占74.26%。在所有需要手術(shù)的放射性腸炎病人中，70%的手術(shù)指征為小腸梗阻。不同部位的腸管出現(xiàn)放射性腸損傷發(fā)生幾率不同：直腸>乙狀結(jié)腸>橫結(jié)腸>回腸>空腸>十二指腸。因婦科及膀胱腫瘤常需要放射治療，且直腸緊貼宮頸和膀胱，故放射性直腸炎的發(fā)生率較高。此外，末端回腸及遠(yuǎn)端結(jié)腸離盆底較近，故放療損傷發(fā)生率也較高。當(dāng)腹腔內(nèi)有炎癥或者有腹腔手術(shù)史時(shí)，部分小腸常粘連于盆底，故這部分腸管發(fā)生放射性損傷的概率也較大。放射性腸炎主要是由電離產(chǎn)生的自由基對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞的損傷所致，典型的病理學(xué)改變可分為3個(gè)階段：（1）急性期：主要影響?zhàn)つ?，多表現(xiàn)為上皮細(xì)胞變性脫落，腸黏膜變薄、絨毛縮短，毛細(xì)血管擴(kuò)張，腸壁黏膜充血水腫、局部或彌漫性潰瘍。（2）亞急性期：主要表現(xiàn)在黏膜下層。黏膜有不同程度的再生和愈合，但黏膜下小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹形成閉塞性脈管炎，血管的閉塞導(dǎo)致腸壁進(jìn)行性缺血，黏膜下層纖維增生伴有大量纖維母細(xì)胞，并可見平滑肌的透明變性，膠原含量減少。（3）慢性期：可影響腸壁全層，進(jìn)行性閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎和間質(zhì)纖維化是其主要病理學(xué)特征。這些病理學(xué)變化最終導(dǎo)致腸管缺血，使小腸黏膜萎縮變薄，黏膜下層致密纖維化，漿膜纖維化增厚，小腸無(wú)規(guī)則粘連和萎縮狹窄，以至于出現(xiàn)腸道梗阻，這顯著增加了放射性腸炎的手術(shù)難度。放射性腸損傷重在預(yù)防。精確放療對(duì)正常組織的保護(hù)比常規(guī)放療具有較大的優(yōu)勢(shì)，可以相對(duì)減少腸道所接受的放射劑量。但即使在精確放療時(shí)代，臨床上仍需要面對(duì)療效和損傷取舍平衡點(diǎn)的問(wèn)題，尤其是對(duì)于復(fù)雜、復(fù)發(fā)或晚期的腫瘤而言?？傮w而言，治療決策時(shí)應(yīng)以放療效果和延長(zhǎng)患者生存為重，在此基礎(chǔ)上考慮如何減少放療損傷，需要多學(xué)科會(huì)診，并與患者及其家屬共同商定。由于放射性腸損傷治療的困難性和復(fù)雜性，放射性腸損傷的預(yù)防就顯得非常重要，包括采用精確放療，避免給予腸道過(guò)多的劑量、避免照射全周的黏膜；在放療期間和放療后還需要注意預(yù)防便秘，避免腸道被干硬糞便損傷；并教育患者注意飲食，不要吃剩菜、涼菜、咸菜等容易造成腸道感染的食物。約1/3的慢性放射性腸炎病人需要手術(shù)治療，放射性腸炎繼發(fā)腸梗阻的手術(shù)目的是解除梗阻、恢復(fù)腸道功能、防止復(fù)發(fā)。由于腸管慢性缺血和纖維化具有不可逆性，所以外科手術(shù)切除病變腸管是治療慢性放射性腸炎最理想的措施，但由于考慮到術(shù)后吻合口漏等高并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，早期曾提出了各種短路和姑息手術(shù)。短路吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于其操作簡(jiǎn)單，術(shù)中發(fā)生意外損傷及術(shù)后發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)較小。但由于短路手術(shù)沒有切除病變腸管，因此，存在病變腸管出血、瘺、梗阻、感染及盲袢綜合征的危險(xiǎn)，往往需要再次手術(shù)治療，而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增高。腸切除病人的術(shù)后生存期長(zhǎng)于短路手術(shù)病人，且術(shù)后腸道出血的并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此，放射性腸炎合并腸梗阻治療的總體原則已經(jīng)過(guò)渡至確定性的病變腸管切除和消化道重建手術(shù)，姑息性手術(shù)僅適用于部分特殊病人，如急診手術(shù)、急性放射性腸損傷手術(shù)，或重度營(yíng)養(yǎng)不良、腹腔感染、腸管廣泛放射損傷、腹腔粘連無(wú)法分離的病人。這部分病人或腹腔條件復(fù)雜導(dǎo)致手術(shù)困難、或面臨嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、或處于嚴(yán)重應(yīng)激及休克狀態(tài)，不適合完成確定性切除手術(shù)，應(yīng)按照損傷控制原則，先行造口或短路手術(shù)而不進(jìn)行廣泛腸切除，使病人能夠恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，待感染和炎癥消退后再考慮確定性手術(shù)。在內(nèi)科治療中，放射性腸炎的基礎(chǔ)治療主要有以下幾個(gè)方面：(1）營(yíng)養(yǎng)治療：大部分放射性腸炎患者機(jī)體處于高消耗狀態(tài)，腸道消化吸收功能較差，大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道流失，營(yíng)養(yǎng)治療是一種不可或缺的治療措施。過(guò)耗納較差便血等多項(xiàng)臨床研究證明適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持可使放射性腸炎患者獲益。近期有學(xué)者提出早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于輻射后腸粘膜絨毛生長(zhǎng)、腸道屏障功能的恢復(fù)和提高機(jī)體免疫反應(yīng)。（2）益生菌：放射性腸炎的患者腸道粘膜屏障被破壞以及不恰當(dāng)?shù)哪c外營(yíng)養(yǎng)，可導(dǎo)致腸道微生態(tài)紊亂及細(xì)菌感染，并可促進(jìn)細(xì)胞因子（如AIM2、ASC、Caspse-1）的表達(dá)，促進(jìn)放射性腸炎的發(fā)展。有報(bào)道嗜酸乳桿菌和雙歧桿菌對(duì)放射性腸炎患者腸道粘膜修復(fù)及緩解腹瀉等癥狀有積極作用。臨床上可單菌株或多菌株聯(lián)合使用，但還未證實(shí)多菌株聯(lián)合使用療效高于單菌株。（3）抗氧化劑：放射性腸炎的發(fā)病機(jī)制中，輻射可直接損傷dsDNA，也可誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)氧自由基的生成而損傷dsDNA。目前臨床使用較多的抗氧化劑是還原型谷胱甘肽及維生素，臨床證實(shí)有效的維生素主要包括維生素C、維生素E及胡蘿卜素。實(shí)驗(yàn)證實(shí)1,4-二氫吡啶（1,4-dihydropyridine,1,4-DHPs）是一種有效的抗氧化劑，可防止細(xì)胞受輻射損害，但是它在線粒體內(nèi)難于達(dá)到有效的濃度。（4）粘膜保護(hù)劑：臨床上將粘膜保護(hù)劑用于放射性腸炎的治療已有很長(zhǎng)的歷史，主要藥物有：蒙脫石散、硫糖鋁、鋁鎂加等，它們可通過(guò)口服或保留灌腸的方式使用，保留灌腸較口服療效更佳。（5）谷氨酰胺：谷氨酰胺（Glutamine,Glu）是快速分裂細(xì)胞（如腸道干細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等）的主要能源物質(zhì)，過(guò)去有多項(xiàng)研究認(rèn)為GLu有利于RE的腸道粘膜修復(fù)和（或）減輕腹瀉、腹痛等癥狀。但是近來(lái)有研究認(rèn)為是否服用Glu并沒有明顯改善放射性腸炎患者腸道粘膜損傷和癥狀。（6）高壓氧受到輻射的腸管，粘膜及血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮腫脹管腔變窄及血栓形成引起腸管缺血缺氧。近年來(lái)高壓氧被用于治療放射性相關(guān)疾病如：放射性膀胱炎、放射性腸炎等。（7）抗炎類藥物：水楊酸類藥物：如柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪治療放射性腸炎在國(guó)內(nèi)有十余年時(shí)間，相關(guān)報(bào)道多認(rèn)為水楊酸類抗炎藥是有效的，但缺乏客觀系統(tǒng)的臨床數(shù)據(jù)。糖皮質(zhì)激素類藥物治療放射性腸炎主要有：如曲安奈德、布地奈德等，臨床試驗(yàn)中都取得不錯(cuò)的療效，但大多處于臨床探索階段。２０１８ 年，美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布了全球首部《放射性直腸炎診治指南》；隨后，我國(guó)也發(fā)布了《中國(guó)放射性直腸炎診治專家共識(shí)（２０１８ 版）》和《慢性放射性腸損傷外科治療專家共識(shí)（２０１９ 版）》。這些指南對(duì)規(guī)范臨床診治放射性腸炎起到了積極作用。在美國(guó)指南中，推薦用于放射性腸炎的治療措施主要包括福爾馬林局部治療、硫糖鋁保留灌腸、內(nèi)鏡治療和高壓氧治療，不推薦短鏈脂肪酸灌腸劑、臭氧療法、甲硝唑治療；然而，這些推薦的證據(jù)質(zhì)量一般。相比之下，在我國(guó)指南中，放射性腸炎的治療部分增加了心理治療和外科治療，藥物治療部分增加了ＮＳＡＩＤ、糖皮質(zhì)激素、抗生素、益生菌、抗氧化劑、生長(zhǎng)抑素等。其中，我國(guó)指南推薦類固醇激素灌腸治療出血性放射性直腸炎（推薦等級(jí)：１Ａ），但美國(guó)指南并未作出相關(guān)推薦。國(guó)內(nèi)外指南推薦意見不同，主要是因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素治療放射性腸炎的機(jī)制尚不明確，且缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)。放射性腸炎在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)明確記載，但其臨床癥狀與古代中醫(yī)的腸澼、泄瀉、痢疾十分相似?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》認(rèn)為:“食飲不節(jié)起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞, 下為飱泄, 久為腸澼?！薄蹲C治匯補(bǔ)·痢疾》曰:“滯下者, 濕氣滯于下焦, 腸澼者, 謂濕熱積于腸中, 即今之痢疾也。故曰無(wú)積不成痢, 痢乃濕、熱、食積三者”。近年來(lái)中醫(yī)治療放射性腸炎的臨床研究, 雖然醫(yī)家們?cè)谥委煼派湫阅c炎上所使用的方劑、用藥有所不同, 但在病因病機(jī)、治療原則上還是不謀而合：即認(rèn)為其病機(jī)本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜;治療應(yīng)當(dāng)補(bǔ)瀉兼施、寒溫并用。目前對(duì)放射性腸炎的中醫(yī)外治法研究多集中于中藥保留灌腸, 但中藥保留灌腸中具體操作的標(biāo)準(zhǔn), 如插管深度、速度以及藥劑溫度等仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。放射性腸炎的中藥內(nèi)治法研究相對(duì)較少, 且多未進(jìn)行證型辨證分析, 僅為單純驗(yàn)方或古方的臨床試驗(yàn)，故今后研究中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的證型研究，統(tǒng)計(jì)臨床證型分布，研究不同證型用藥的敏感性等。2021年08月11日824
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楊麗姝副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 腫瘤科 讓我們先來(lái)了解一個(gè)概念——脫礦：正常的牙齒露出來(lái)的部分叫牙釉質(zhì)，牙釉質(zhì)最基本的組成是羥基磷灰石（Ca10(PO4)6(OH)2），釉質(zhì)表面平滑、飽滿有光澤，起著保護(hù)牙齒的作用。如果長(zhǎng)期口腔衛(wèi)生狀況差，不及時(shí)刷牙，口腔內(nèi)就會(huì)有大量細(xì)菌繁殖，分解牙縫里殘留的食物，產(chǎn)生的酸和毒素，溶解牙釉質(zhì)里的鈣離子和磷離子，導(dǎo)致這層鈣磷脫落，使釉質(zhì)表面粗糙，牙齒色澤改變，呈白色或微黃的斑點(diǎn)，透明度顯著下降，這就是“脫礦”。再礦化是指唾液中的鈣和磷沉積到牙齒表面上，在正常人，牙的脫礦與再礦化是一個(gè)平衡的過(guò)程。如果病損進(jìn)一步發(fā)展，最終可以使牙釉質(zhì)形成齲洞，也就是我們平時(shí)說(shuō)的蟲牙。圖片來(lái)自【科普】牙齒脫礦是怎么回事？_清華陽(yáng)光口腔_新浪博客 （這里本來(lái)有鏈接，需要的朋友搜他名字吧）由于多種原因，頭頸部腫瘤的患者放療后口腔自潔功能降低，口腔菌落改變，使發(fā)生放射性齲齒的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。放射性齲齒是頭頸部腫瘤，尤其是鼻咽癌，鼻竇癌，口腔癌，口咽癌放射治療后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。輕者可以引起患者進(jìn)食時(shí)牙齒疼痛，重者成為殘冠或殘根，或者牙齒全部脫落，影響患者放療后的咀嚼功能和飲食質(zhì)量，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的不可逆的感染。所以，預(yù)防和治療放射性齲齒是頭頸部腫瘤放療工作中非常重要的一部分。首先了解一下放射性齲齒的發(fā)病機(jī)理：（1）牙齒受到一定劑量的放射線照射后，會(huì)出現(xiàn)脫礦現(xiàn)象，使牙齒的抗酸能力下降，增加齲齒發(fā)生的可能性。脫礦常發(fā)生在牙頸部，有時(shí)出現(xiàn)整個(gè)牙冠從牙頸處斷掉。（2）放射線損害了唾液腺的功能，使唾液分泌減少緩沖能力下降、唾液pH值下降（正常值為6.6~7.1，放療后將下降至6.0~6.5，甚至更低），對(duì)菌群的抵抗力降低，導(dǎo)致口腔菌群滋生，主要為鏈球菌和乳酸菌。除了以上兩點(diǎn)還有其他影響因素，如病人的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、原有的牙周條件、牙齒狀況，飲食習(xí)慣和身體的一般狀況等。放射性齲齒一旦發(fā)生，進(jìn)展迅速猖獗，治療起來(lái)非常困難，應(yīng)該以預(yù)防為主。那么，為了最大程度預(yù)防放射性齲齒，我們?cè)诜暖熐?，放療中和放療后要盡量做好如下的工作。1.放療前 在放射治療前要盡可能地治好各種牙周疾病，治療齲壞牙齒，盡早拔除殘根、殘冠，拔掉無(wú)法修補(bǔ)齲齒，盡量避免在放療中和放療后因牙齒發(fā)炎而發(fā)生感染，避免在放療后拔牙，引發(fā)放射性骨髓炎及頜骨壞死。爛牙在口腔內(nèi)如發(fā)生炎癥，還會(huì)牽連其他牙齒。放療前拔牙，等于是祛除了感染源，一般拔牙后7～10天創(chuàng)口愈合，可以開始放療。另外呢，由于金屬對(duì)于射線具有散射作用，會(huì)干擾照射野內(nèi)的放射劑量分布，還會(huì)在CT圖像上形成偽影，降低CT成像質(zhì)量，不利于放療靶區(qū)的界定。所以在放療前，還要盡量去除金屬牙。2.放療期間前面我們講過(guò)放療后唾液腺損傷，唾液分泌量減少，口腔干燥,易滋生細(xì)菌,不僅使口腔黏膜受到損害，也使牙齒出現(xiàn)不同程度的脫礦。放療開始后，我們就需要做好下面這些功課：（1）漱口，具體的方法可以參見我另一篇文章頭頸部腫瘤放射治療患教篇之二——放射性口腔黏膜炎（2）清潔牙齒，無(wú)論手動(dòng)的還是電動(dòng)的牙刷都可以，一定要選擇刷頭小，刷毛軟的，每次進(jìn)食后都要把牙齒刷干凈，包括牙齒的咬合面，舌面，唇面，牙縫，尤其是磨牙的后方（我們俗稱大牙）不容易被刷到，要格外注意，總之，不要錯(cuò)過(guò)任何一個(gè)角落。含氟牙膏能通過(guò)沉積氟磷灰石使白斑再礦化，促進(jìn)牙齒的“自我修復(fù)”，讓輕微受損的牙齒堅(jiān)固起來(lái)，減輕放射性齲齒，所以我們建議您一定選擇含氟牙膏刷牙。每次刷牙時(shí)間不要過(guò)短，以便增加氟化物和牙齒接觸的機(jī)會(huì)，以增加牙齒表面含氟量，提高牙釉質(zhì)對(duì)齲病的抵抗能力。這里再科普一下氟斑牙，氟斑牙主要是要在兒童生長(zhǎng)發(fā)育期攝入（也就是吃到肚子里）過(guò)量的氟才會(huì)影響到牙齒的發(fā)育。成年人一般是沒問(wèn)題的。含氟牙膏也是沒問(wèn)題的。清潔牙齒的用具還有許多，這里簡(jiǎn)單介紹一下。牙線，用于清理兩顆牙齒之間的間隙，由于牙刷不能完全清理掉牙縫里的食物殘?jiān)?，所以，牙線可以很好地彌補(bǔ)牙刷的不足。牙間隙刷，是用于清理牙縫的小刷子，適用于比較大的牙縫。沖牙器，也是用來(lái)沖洗牙縫的，可以替代牙線和牙縫刷，這個(gè)我本人沒用過(guò)，沒有經(jīng)驗(yàn)。另外還有牙簽，刮舌板，偶爾用一下可以，不推薦經(jīng)常使用。牙間隙刷洗牙器（3）鼓腮，閉住口唇向外吹氣，讓腮部鼓起來(lái)，鼓腮同時(shí)可以雙手輕輕按摩腮部或輕輕拍打頰部。這個(gè)動(dòng)作可以預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)（我們俗稱“掛鉤”）及其周圍肌肉發(fā)生纖維化而引起張口困難。（4）叩齒，上下牙齒輕輕叩打，或者咬牙，每天進(jìn)行2-3次，每次幾十下到一百下。（5）舌的運(yùn)動(dòng)，用舌尖舔牙周，每次3~5圈，每天數(shù)次，可以鍛煉舌肌、咀嚼肌，預(yù)防放療后的纖維化，保持舌體的靈活性，保證日后發(fā)音，進(jìn)食功能盡量不受影響或者少受影響。（6）張口運(yùn)動(dòng)，患者在放療后，顳頜關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能障礙，感覺到張口困難，如果不堅(jiān)持功能訓(xùn)練，會(huì)逐漸張不開嘴，導(dǎo)致無(wú)法正常進(jìn)食，有些患者甚至連面條都吸不進(jìn)去，只能從齒縫間灌進(jìn)一些流食。還嚴(yán)重影響發(fā)音，口腔的清潔也無(wú)法進(jìn)行。所以，在放療開始，我們就要求患者進(jìn)行張口練習(xí)，并且永遠(yuǎn)堅(jiān)持。方法是這樣的，張口至最大限度，維持1~2秒鐘后閉合嘴唇，然后重復(fù)上述動(dòng)作，每天分?jǐn)?shù)次練習(xí)，每次20下左右，每天的總數(shù)100-200下。這是很有效的運(yùn)動(dòng)，只要每天堅(jiān)持，就不會(huì)出現(xiàn)因?yàn)轱D頜關(guān)節(jié)纖維化引起的張口困難。放射治療是一個(gè)相對(duì)來(lái)講比較漫長(zhǎng)的過(guò)程，住院期間醫(yī)生會(huì)反復(fù)叮囑患者配合做好以上功課，也需要家屬能夠起到支持和鼓勵(lì)的作用，爭(zhēng)取讓病人的并發(fā)癥的發(fā)生率和發(fā)生程度降到最低。3.放療后 結(jié)束放療后，勤漱口、清潔牙齒、鼓腮、叩齒、舌的運(yùn)動(dòng)和張口運(yùn)動(dòng)這些功課都需要繼續(xù)，不能間斷。 對(duì)于放療后已經(jīng)發(fā)生齲齒的，則以齲洞修復(fù)為主，但是放射性齲齒的充填治療是一個(gè)很棘手的臨床問(wèn)題，往往是一個(gè)齲洞還沒充填完，就有新的齲洞形成。有些齲損面積大，累及范圍廣的，充填體非常容易脫落。另外，放療后一部分患者張口受限，也給操作帶來(lái)很多困難。頭頸部腫瘤的患者放療后往往會(huì)被醫(yī)生告知，放療后盡量不要拔牙、盡量晚拔牙。為什么呢？因?yàn)榉暖熀蟮母邉┝浚?60Gy）照射會(huì)損傷骨組織和血管，降低組織的自我修復(fù)能力，影響創(chuàng)口愈合。在放療區(qū)域，一些小的創(chuàng)傷或感染，如牙周疾病、牙髓感染、拔牙等都可能發(fā)生創(chuàng)口延遲愈合，最終發(fā)展成頜骨放射性骨壞死（英文名稱叫做osteoradionecrosis of jaws，簡(jiǎn)寫作ORNJ，以下我們就把頜骨放射性骨壞死簡(jiǎn)稱作ORNJ）。ORNJ病變初期表現(xiàn)為針刺樣疼痛，皮膚局部發(fā)黑，隨后粘膜或者皮膚破潰、流膿，致頜骨外露。頜骨暴露后，呈現(xiàn)灰褐色，沒有光澤，周圍軟組織繼發(fā)感染，骨面外露的地方會(huì)長(zhǎng)期溢膿，經(jīng)久不愈。ORNJ病程發(fā)展緩慢，往往在放療后數(shù)月甚至十余年才出現(xiàn)癥狀。因?yàn)椴〕梯^長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期處于慢性消耗的狀態(tài)，所以還會(huì)伴有消瘦和貧血。說(shuō)到這里，我不免有些擔(dān)心，我是不是把一些朋友嚇住了，會(huì)不會(huì)因此拒絕放療，耽誤正常的治療。其實(shí)頜骨放射性骨壞死（ORNJ）的發(fā)生率并不高，而且隨著現(xiàn)代放射治療技術(shù)不斷進(jìn)步，比如調(diào)強(qiáng)適形放療，能夠最大限度地減少下頜骨受到射線照射的體積和劑量。近年來(lái)放療后拔牙引起的ORNJ的發(fā)病率也在呈持續(xù)下降趨勢(shì)。最近一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了1950年至2010年的數(shù)據(jù)，在拔除的2766顆牙中，只有54個(gè)發(fā)生了頜骨放射性骨壞死，發(fā)生率為2%，其中下頜骨發(fā)生率為3%，上頜骨為1%。從我在放療科上班到現(xiàn)在14年間，還沒有遇到一個(gè)病人放療后拔牙造成ORNJ的。朋友們千萬(wàn)不要因?yàn)槁犝f(shuō)了某個(gè)副作用，就輕易拒絕有意義的治療。那么，在進(jìn)行了各種預(yù)防和治療，放療后仍然出現(xiàn)了必須拔除的牙齒，我們?cè)趺醋瞿?？拔牙：首先需要評(píng)價(jià)一下拔牙后發(fā)生放射性頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)有多大，主要和照射劑量、照射范圍和放療后時(shí)間間隔有關(guān)。（1）照射劑量，并不是所有接受放療的患者在拔牙后都會(huì)發(fā)生ORNJ。當(dāng)患者接受的劑量低于60Gy時(shí)，放射性頜骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)是很低的甚至不發(fā)生，當(dāng)照射劑量高于60Gy時(shí)，放射性頜骨壞死發(fā)生率會(huì)大幅提升。所以，對(duì)于放射劑量高于60Gy的患者，放療后一定要定期檢查口腔，防治牙周和牙體疾病。一旦照射區(qū)的患牙需要拔除，只能盡量延遲拔牙時(shí)間。（2）照射范圍，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)拔除照射區(qū)域內(nèi)的患牙，ORNJ的發(fā)生率為3%，而照射區(qū)域以外的患牙幾乎不會(huì)誘發(fā)ORNJ。（3）時(shí)間間隔，目前認(rèn)為放療患者的拔牙時(shí)間應(yīng)盡可能推延，離放療后時(shí)間越長(zhǎng)，ORNJ的發(fā)生率越低，特別是放療后5年內(nèi)應(yīng)盡量避免拔牙。當(dāng)然，即使在5年內(nèi)，對(duì)于是否能夠拔牙，也要綜合考慮拔牙的利弊，如果患牙松動(dòng)，容易拔除就可以及時(shí)拔除。如果不得不在放療后拔牙，一定要選擇在處理頜骨放射性骨壞死方面具有豐富經(jīng)驗(yàn)的口腔外科醫(yī)師并讓他充分了解你曾經(jīng)放療的病史，讓他在拔牙時(shí)能做好充分的預(yù)防措施，比如麻藥的選擇，盡量減少創(chuàng)傷，限制單次拔牙數(shù)量，抗生素的選擇等。參考文獻(xiàn)：1艾麗娟，馬胤.放射性新生齲齒相關(guān)臨床因素分析.北方藥學(xué)2011年第8卷第11期2周稚輝，郎淼杰，王彥亮.放療后拔牙并發(fā)頜骨放射性骨壞死的預(yù)防策略.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志2015年8月第50卷第8期3賀捷，何悅.頜骨放射性骨壞死研究進(jìn)展.上?？谇会t(yī)學(xué)2008年12月第17卷第6期2021年08月08日1199
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張偉克主治醫(yī)師 濟(jì)南市第八人民醫(yī)院 腫瘤科 通常人們會(huì)把腫瘤根據(jù)解剖部位的不同，分成很多類型，比如通常說(shuō)的肺癌、肝癌等，不同部位的腫瘤又有多種病理亞型和分子亞型，因此可以說(shuō)是相當(dāng)復(fù)雜。然而像喉癌、甲狀腺癌、口腔癌、鼻咽癌、副鼻竇癌、下咽癌等，這一類癌癥的命名極為特別，我們將其統(tǒng)稱為頭頸部腫瘤。 頭頸部腫瘤較為復(fù)雜,首推放射治療 頭頸部惡性腫瘤占全身惡性腫瘤的30%左右，在我國(guó)男性中的發(fā)生率為第6位，死亡率為第7位。最常見的病理類型為鱗癌，除了鼻咽癌主要由EB病毒引起，煙草和酒精是導(dǎo)致其他頭頸部鱗癌的主要原因。頭頸部腫瘤的發(fā)病依次為喉(32.1%)、甲狀腺(19.6%)、口腔(16.1%)、鼻咽(14.9%)、副鼻竇(6.6%)、大涎腺(4.2%)、口咽(3.3%)、眼(1.52%)、下咽(1.5%)。其患者主要以年齡>50歲的男性多見，值得注意的是近10年女性發(fā)病呈明顯上升趨勢(shì)。由于頭頸部集中了諸多重要器官，控制著重要的生理功能，如視覺、聽覺、嗅覺、思維、呼吸、發(fā)聲與進(jìn)食等，在相當(dāng)狹小的空間內(nèi)集中著較多的肌肉、骨骼、血管和神經(jīng)，各器官部位交錯(cuò)，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤，很難達(dá)到根治性切除，因此放射治療成為頭頸部腫瘤綜合治療的非常重要的手段。 在頭頸部惡性腫瘤的治療中，有80%左右的患者會(huì)接受放射治療。隨著放射治療設(shè)備的不斷更新，放射技術(shù)的不斷改進(jìn)，放射與手術(shù)、化療、生物治療等各種治療方法的有機(jī)結(jié)合，使頭頸部腫瘤的放射治療效果在近年來(lái)有了明顯的提高。 各大放療技術(shù)各顯神通,精準(zhǔn)狙擊癌灶 1、三維適形調(diào)強(qiáng)放療 近10年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)及放療計(jì)劃系統(tǒng)的飛速發(fā)展，以三維適形調(diào)強(qiáng)(3D-CRT、IMRT)技術(shù)為代表的精確放療已引起放射治療界的廣泛重視并開始應(yīng)用于臨床。隨著放療技術(shù)的發(fā)展，精確放療已經(jīng)在逐漸取代常規(guī)放療技術(shù)。 IMRT與常規(guī)放療相比有很多優(yōu)勢(shì)： (1)采用了精確的定位和體位固定技術(shù)，如體膜和負(fù)壓袋固定，采用CT或MRI三維重建定位，極大提高了定位和照射精度; (2)采用精確治療計(jì)劃，即逆向計(jì)算，從而實(shí)現(xiàn)了治療的自動(dòng)優(yōu)化; (3)采用精確照射，即能夠優(yōu)化配置射野內(nèi)各線束的權(quán)重，使靶區(qū)的形狀和高劑量區(qū)分布的形狀在三維方向上與靶區(qū)的實(shí)際形狀相一致，因此其劑量分布的適形程度更高。 (4)使不同靶區(qū)可以獲得相應(yīng)所需要的劑量，同時(shí)縮短治療時(shí)間。 2、放療分割方法 放射生物學(xué)研究表明腫瘤細(xì)胞和正常組織對(duì)分割照射反應(yīng)不同并與細(xì)胞亞致死損傷的再修復(fù)、再增殖、細(xì)胞周期的再分布和再氧合等有關(guān)。除了常規(guī)分割方法外，大致還有分程療法、低分割療法、加速分割療法、超分割與加速超分割等幾種分割放療方法。目前在頭頸部腫瘤以超分割和加速超分割治療研究為主。 提倡超分割治療的理論基礎(chǔ)在于： (1)放射造成的亞致死損傷的修復(fù)約2~4小時(shí)，若兩次放療間隙>4小時(shí)，則對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷大于正常細(xì)胞; (2)較小劑量的一日多次照射可提高晚反應(yīng)組織的耐受量，但可增加大部分早反應(yīng)腫瘤的損傷; (3)通過(guò)細(xì)胞周期的再分布可將位于敏感周期時(shí)相的癌細(xì)胞殺滅，從而提高治療效果; (4)每次劑量減少時(shí)，對(duì)氧依賴性較小的單擊致死作用的比例增加，因此對(duì)體積較大的腫瘤更有效。 近年來(lái)對(duì)局部晚期頭頸部惡性腫瘤采用超分割、加速超分割或后程加速超分割等方法，取得了較好的臨床結(jié)果。3、同步放化療 不可切除患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，較單純放療和序貫放化療提高局控和生存率，同步較序貫提高5年生存率由5%至8%; 對(duì)于可手術(shù)切除的晚期喉癌，同步放化療可以提高保喉率和5年局部控制率;需要喉全切的喉癌(T3、T4a)、下咽癌(T2、T3、T4a)可以首選同步放化療，爭(zhēng)取更多地保留喉功能。2021年05月25日1101
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