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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 放療的概念？腫瘤放射治療是利用放射線治療腫瘤的一種局部治療方法。放射線包括放射性同位素產(chǎn)生的α、β、γ射線和各類x射線治療機或加速器產(chǎn)生的x射線、電子線、質(zhì)子束、中子束及其他粒子束等。大約70-80%的癌癥患者在治療癌癥的過程中需要用放射治療，約有40%的癌癥可以用放療根治。放射治療在腫瘤治療中的作用和地位日益突出，已成為治療惡性腫瘤的主要手段之一。放射治療的適應(yīng)癥：按照各系統(tǒng)中的不同種類的腫瘤，目前治療的適應(yīng)證可以分為以下類別：1.消化系統(tǒng)口腔部癌早期手術(shù)和放射療效相同，有的部位更適合于放射治療，如舌根部癌和扁桃體癌。中期綜合治療以手術(shù)前放射治療較好。晚期可作姑息性放射治療。食管癌早期以手術(shù)為主，中晚期以放射治療為主，另外頸段及胸上段食管癌因手術(shù)難度大、術(shù)后生活質(zhì)量差等原因，一般行放射治療。肝、胰、胃、小腸、結(jié)腸、直腸癌以手術(shù)治療為主。結(jié)腸、直腸癌手術(shù)治療可能較放射治療有好處。早期直腸癌腔內(nèi)放射的療效與手術(shù)治療相同。肝、胰癌的放療有一定姑息作用。2.呼吸系統(tǒng)鼻咽癌以放療為主。上頜竇癌以手術(shù)前放療為好。不能手術(shù)者行單獨放療，一部分可以治愈。喉癌早期放療或手術(shù)治療，中晚期放療、手術(shù)綜合治療。肺癌以手術(shù)為主，不適合手術(shù)又無遠地轉(zhuǎn)移者可行放射治療，少數(shù)可以治愈。小細胞未分化型肺癌要行放療加化療。3.泌尿生殖系統(tǒng)腎透明細胞癌以手術(shù)為主，手術(shù)后放療有一定好處。膀胱早期以手術(shù)為主，中期手術(shù)前放療有一定好處，晚期可做姑息治療。腎母細胞癌以手術(shù)、及放化療三者綜合治療為好。睪丸腫瘤應(yīng)先手術(shù)，然后行手術(shù)后放療。子宮頸癌早期手術(shù)與放療療效相同，Ⅱ期以上只能單純放療，且療效較好。子宮體癌以手術(shù)前放療為好，不能手術(shù)者也可放射治療。4.乳腺癌以手術(shù)治療為主凡Ⅰ期或Ⅱ期乳癌，腫瘤位于外側(cè)象限，腋窩淋巴結(jié)陰性者手術(shù)后不做放療，Ⅰ期而腫瘤位于內(nèi)側(cè)象限或Ⅱ期乳癌皆作手術(shù)后放療。Ⅲ期手術(shù)前照射也有好處。對早期乳癌采用"保乳術(shù)"后對乳腺及淋巴引流區(qū)進行放療，療效也很好。5.神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤腦瘤大部分要手術(shù)后放療。髓母細胞應(yīng)以放療為主。神經(jīng)母細胞瘤手術(shù)后應(yīng)行放療或化療。垂體瘤可放療或手術(shù)后放療。6.皮膚及軟組織惡性腫瘤皮膚黏膜（包括陰莖及唇）早期手術(shù)或放療均可，晚期也可放療；黑色素瘤及其他肉瘤，應(yīng)以手術(shù)為主。也可考慮配合放療。7.骨惡性腫瘤骨肉瘤以手術(shù)為主，也可作手術(shù)前放療。骨網(wǎng)織細胞肉瘤、尤文瘤可行放療輔以化療。8.淋巴類腫瘤Ⅰ、Ⅱ期以放療為主，Ⅲ、Ⅳ期以化療為主，可加用局部放療。9.轉(zhuǎn)移瘤的治療：骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移瘤、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移病灶等各種轉(zhuǎn)移瘤的姑息性放療。10.良性病的放療：頭癬、須瘡、多毛癥腮腺瘺、胰腺瘺、腋臭、色汗癥、手足多汗癥神經(jīng)性皮炎、濕疹、外陰瘙癢、強直性脊柱類、手足甲下血管球瘤、鼻咽及口咽部腺樣體增生、耳咽管周圍淋巴組織增生、航空性中耳炎、扁桃體肥大、瘢痕、雞眼、甲下疣、陰莖海綿體硬結(jié)癥、血管球成形術(shù)后再狹窄、荔枝型幼兒血管瘤、血栓性靜脈炎、慢性腮腺炎、肩周炎、腱鞘炎、骨關(guān)節(jié)炎、色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎等。輔助性放療是一種和手術(shù)結(jié)合，減少局部復(fù)發(fā)的治療手段，最為常見有術(shù)后放療，就是一些相對晚期，但仍舊進行手術(shù)切除的直腸癌、乳腺癌、肺癌、食道癌等腫瘤，這些患者在術(shù)后可以通過放射治療治療潛在的腫瘤局部播散，達到減少局部復(fù)發(fā)的可能，一些腫瘤如乳腺癌，甚至可以由于減少了復(fù)發(fā)而獲得了長期生存的獲益。除了治療效果的改善，輔助放療還可以提高患者的生活質(zhì)量。 放射治療還有一大類，姑息性放療。姑息性放療是指應(yīng)用放療方法治療晚期腫瘤的原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶，其主要目的是延長生命，改善癥狀。特別是在止痛、緩解壓迫、梗阻、止血、促進潰瘍性病灶的愈合等方面，治療肯定。由于它是一種局部治療手段，損傷不大，相對手術(shù)或化療而言，對患者的體質(zhì)基礎(chǔ)要求不高，因此有一些相對晚期，甚至全身擴散的患者也可以針對某個局部的癥狀，使用放射治療控制病情。好多患者家屬，甚至一些醫(yī)生認為晚期患者沒必要放療，這其實是一種誤解。腫瘤急癥放療適應(yīng)癥不多，如腫瘤椎體轉(zhuǎn)移壓迫脊髓所引起的功能障礙，在剛剛起病時如果能及時放療，往往可以達到控制腫瘤，改善癥狀的目的；如上腔靜脈綜合癥，及時放療可以很快改善癥狀，挽救生命。正確看待放療時機與副作用 每100個被治愈的腫瘤患者中，就有40人是通過放射治療獲益，但是公眾對放射治療卻知之甚少，又或者就糾結(jié)于傳說中的副作用，所以腫瘤患者也很少會去主動就診放療科，有些甚至因此而錯失了有效的治療手段或治療良機，非常可惜。總的來講，放射治療是一種局部治療手段，所發(fā)生的毒副作用也往往和局部有哪些重要臟器有關(guān)，常見的可有：一、食欲不振、疲乏無力、頭痛頭暈，往往為接觸射線后的一過性反應(yīng)，即便持續(xù)也不會很嚴(yán)重；二、血象反應(yīng)；可表現(xiàn)為周圍血中白細胞數(shù)降低。血小板減少等骨髓抑制現(xiàn)象，這也往往取決于照射部位、劑量、以往化療病史等等，不能一概而論；三、局部反應(yīng)；由于身體各組織部位對放射線的耐受性不同，且放射線的類型、劑量、照射面積也不同，所以各組織部位的表現(xiàn)也不一致。如照射部位在頭部會出現(xiàn)頭暈、掉發(fā)等；照射部位在盆腔會出現(xiàn)腹瀉，照射頭頸部引起口腔黏膜潰瘍等?；颊咴诮邮芊暖煏r，會被告知每周至少去主診醫(yī)生處就診一次，以便了解治療效果和毒副反應(yīng)，給予及時的干預(yù)處理、對癥處理，90%的患者可以完成療程。放療技術(shù)日益走入“高大上”時代放射治療已經(jīng)進入了“精確放療”、“靶向放療”的年代，隨著人們對腫瘤放療方法研究的深入以及科技的日益發(fā)展以及醫(yī)學(xué)影像技術(shù)帶來的革新，使得許多復(fù)雜的放射治療都能在影像技術(shù)的引導(dǎo)下更精確、更有效、更快速地完成，不僅可以做到更為精確地區(qū)分?jǐn)澄译p方的“指哪打哪”，還可以做到顧及移動誤差“如影隨形”，使放療的精度提高到小于5mm以下。進而可更好地給予腫瘤區(qū)域高輻射劑量，而正常組織也得到更為全面的保護。目前放射治療技術(shù)宏觀可以分為外照射和內(nèi)照射，外照射，顧名思義指射線從體外經(jīng)由身體各種組織進入體內(nèi)，在腫瘤靶區(qū)產(chǎn)生生物效應(yīng)，殺滅腫瘤，主要包括常規(guī)放療。其中主要的先進技術(shù)有：三維適形放射治療（3DCRT）、調(diào)強放射治療（IMRT）、圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）、斷層放射治療（TomoTherapy）等。1、三維適形放射治療（3DCRT）是一種高精度的放射治療，它利用CT圖像重建三維的腫瘤結(jié)構(gòu)，通過在不同方向設(shè)置一系列不同的照射野，并采用與病灶形狀一致的適形擋鉛或者MLC，使得高劑量區(qū)的分布形狀在三維方向（前后、左右、上下方向）上與靶區(qū)形狀一致，同時使得病灶周圍正常組織的受量降低。也就是說，照射腫瘤光束的高劑量曲線盡量適合腫瘤的形狀，而不是過去矩形光野或簡單的幾何形狀，大大減少了腫瘤周邊正常組織的照射劑量，保護了正常組織。2、調(diào)強放射治療（IMRT）與其不同之處在于采用逆向算法設(shè)計，使用的高能X線，電子束、質(zhì)子束等放射源，其射野繞人體用連續(xù)或固定集束，在旋轉(zhuǎn)照射方向上達到更精確邊界，三維數(shù)字圖像重建功能，使三維圖像中靶區(qū)等重要器官與圖象吻合，這是IMRT除三維適形之外，為更精確起見所插入的必要步驟。通俗講來，就是在三維照射的基礎(chǔ)上，不但考慮了腫瘤的形狀，還有腫瘤的厚薄等立體因素，使得照射更為集中的落實在腫瘤上，達到腫瘤劑量更高，損傷更多，正常組織劑量減少，損傷更少。3、圖像引導(dǎo)放射治療（IGRT）是一種基于上面所提的放射治療技術(shù)上的質(zhì)量控制技術(shù)，也就是講，當(dāng)周邊組織越照越少的同時，安全邊界也減少了，一旦出現(xiàn)誤差，很可能造成漏照，而引入圖像引導(dǎo)放射治療后，在照射的時候，會在治療位置上進行驗證，確保沒有誤差再進行治療。使得精確的放療劑量“確確實實”地落在了腫瘤區(qū)域，它是治療精度的前提和保證。也只有對患者進行放療前、放療過程中利用先進的影像設(shè)備對腫瘤及正常器官進4、斷層放射治療（TOMO）是集IMRT（調(diào)強適形放療）、IGRT（影像引導(dǎo)調(diào)強適形放療）、DGRT（劑量引導(dǎo)調(diào)強適形放療）于一體，結(jié)合計算機斷層影像導(dǎo)航，在CT引導(dǎo)下360度聚焦斷層照射腫瘤，對惡性腫瘤患者進行高效、精確、安全的治療。5、體部立體定向放射治療（SBRT），是運用以上的各種技術(shù)或特殊設(shè)備，給予小體積腫瘤更為集中的劑量分布和更高劑量的照射，以期達到更為有效的治療效果，但也受限于腫瘤的大小，生長部位，類型和其他條件。行實時的監(jiān)控，使之能做到真正意義上的精確放療。2017年03月28日
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楊凱主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 口腔頜面外科 放射性粒子組織間植入治療：就是將放射性粒子（如125I）精確定位植入惡性腫瘤內(nèi)，通過放射源發(fā)出持續(xù)低能的射線, 高度適形使腫瘤受到最大程度的殺傷。由于放射性粒子射線輻射距離短（1.7～2.0cm），只增高腫瘤靶區(qū)劑量，而周圍正常組織內(nèi)劑量陡降，因而大大提高了治療療效和減少了對周圍正常組織的放射性損傷。放射性粒子組織間植入治療為口腔頜面-頭頸部惡性腫瘤提供了一種新的有效輔助治療方式。目前主要用于：（1）不能手術(shù)切除或不能達到根治性手術(shù)切除的口腔頜面-頭頸部惡性腫瘤；（2）對化療和外照射放療不敏感的肉瘤、腺源性惡性腫瘤等。（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科：楊凱教授）2015年11月07日2773
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 轉(zhuǎn)移性病變的放射治療為姑息性治療，其目的是減輕腫瘤所致的癥狀，提高生存質(zhì)量和延長生存期。治療轉(zhuǎn)移性病變時，應(yīng)根據(jù)病人一般情況、病理類型、原發(fā)病變、原發(fā)病變范圍、轉(zhuǎn)移病變的范圍以及既往治療情況等綜合考慮治療方案，才能達到最大的姑息治療目的，使少數(shù)病人可能達到長期生存。第一節(jié)：骨轉(zhuǎn)移瘤骨是腫瘤轉(zhuǎn)移的常見部位，特別是在乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌和甲狀腺癌等，骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率為30-85%不等[1]（見表1）。由于乳腺癌、肺癌、前列腺癌發(fā)病率高，且易發(fā)生轉(zhuǎn)移，占骨轉(zhuǎn)移瘤的80%。部位以椎體、骨盆和肋骨多見，其次股骨和肱骨。惡性腫瘤尸檢時的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率原發(fā)腫瘤研究單位數(shù)發(fā)生率（%）乳腺癌547-85（73）前列腺癌633-85（68）甲狀腺癌428-60（42）腎癌333-40（35）肺癌430-55（36）在乳腺癌病人中，激素受體陽性和分化好者易出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，在病人死亡前有69%發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，而肝、肺轉(zhuǎn)移者分別為37%。骨轉(zhuǎn)移占首發(fā)轉(zhuǎn)移的47%，占所有轉(zhuǎn)移病變的24%。在骨轉(zhuǎn)移病人，中位生存時間為24個月，而肝轉(zhuǎn)移僅為3月[2]。X光片上表現(xiàn)為骨破壞和骨增生。前列腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移非常高，X光片上表現(xiàn)為骨增生為主，在CT掃描上可發(fā)現(xiàn)伴有溶骨性改變。象乳腺癌一樣，骨轉(zhuǎn)移者可得到長期生存（中位53個月），而其它部位轉(zhuǎn)移者僅為30個月，在一般情況差者僅為12個月[3]。肺癌的發(fā)病率在上升，小細胞肺癌首次診斷時伴有骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，而鱗癌低。尸檢結(jié)果中，所有病理類型相似。X光片上表現(xiàn)為溶骨性病變?yōu)橹?，預(yù)后差，發(fā)生轉(zhuǎn)移后的中位生存期僅為幾個月。一、骨轉(zhuǎn)移的機理：大多數(shù)骨轉(zhuǎn)移發(fā)生在中軸骨的紅骨髓，提示血流緩解慢是其中的一因素，它導(dǎo)致腫瘤細胞停留在這些部位。腫瘤和轉(zhuǎn)移部位本身的生物學(xué)特性是另一重要因素，如肺轉(zhuǎn)移，為腫瘤細胞不能通過狹窄的毛細管所致。另外，由于乳腺和盆腔的血流不僅進入腔靜脈，而且與椎體的血管叢相通，當(dāng)胸腹部壓力高時，腫瘤細胞可擴散到椎體。肺腫瘤可直接浸潤肺靜脈，腫瘤細胞進入循環(huán)發(fā)生轉(zhuǎn)移。腫瘤細胞到達骨轉(zhuǎn)移部位時，隨腫瘤細胞的生長，將釋放TGF-a、b和EGF等細胞因子。細胞因子激活破骨細胞并增生，使骨組織被破壞，從而腫瘤細胞在這腔內(nèi)生長，導(dǎo)致骨破壞塌陷和骨折等。腫瘤細胞還可通過刺激腫瘤相關(guān)的免疫細胞釋放破骨細胞激活因子，導(dǎo)致骨組織破壞吸收，如惡性黑色素瘤可產(chǎn)生TNF、IL-1和GM-CGF，激活破骨細胞。二、診斷：1、X光片：表現(xiàn)為骨破壞和骨修復(fù)共存，可發(fā)現(xiàn)大于1cm、脫鈣50%的病灶[4]。破壞性轉(zhuǎn)移病灶多見于乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌和惡性黑色素瘤等，表現(xiàn)為骨破壞、塌陷和骨折。增生性病灶多見于前列腺癌，也可發(fā)生于乳腺癌、肺癌和腺樣囊性癌等，表現(xiàn)為骨密度增高。2、同位素骨掃描：骨掃描時為多發(fā)病灶者多見，但在乳腺癌有20%為單發(fā)病灶，并且可以無癥狀。由于其陽性檢出率與病灶內(nèi)的破骨細胞活性有關(guān)，當(dāng)病變?yōu)榧內(nèi)芄切云茐臅r可能出現(xiàn)假陰性，而腫瘤生長非常慢者的病灶也有可能不易區(qū)別；在惡性黑色素瘤者，由于快速生長而產(chǎn)生溶骨性病灶，易出現(xiàn)假陰性，而且可能出現(xiàn)冷區(qū)。其它非腫瘤性所致溶骨性改變也可表現(xiàn)為假陽性。3、CT和MRI掃描：CT掃描可顯示骨破壞和軟組織腫塊病灶，而MRI掃描診斷骨轉(zhuǎn)移已顯示比CT掃描更優(yōu)越。MRI掃描在早診斷骨轉(zhuǎn)移方面比CT掃描、X光片和骨掃描更優(yōu)，它對脊髓壓迫的診斷是敏感的。I型膠原蛋白、ALP、BGP和血尿鈣等將出現(xiàn)不同程度的增高。三、治療：骨轉(zhuǎn)移病變的治療是姑息性的，主要目的是消除癥狀，但也有極少數(shù)病人可達到治愈。因此，有必要依據(jù)病人的一般情況、病理類型、原發(fā)病變、原發(fā)病變范圍、轉(zhuǎn)移病變的范圍以及既往治療情況，個體化實施治療方案取得最好療效。1、放射治療：放射治療的作用是抑制或殺死腫瘤細胞，并且膠原蛋白合成增加。續(xù)之，血管纖維基質(zhì)大量產(chǎn)生，成骨細胞活性增加而形成新骨。溶骨病變產(chǎn)生再鈣化，一般在照射后3-6周開始，高峰在2-3月[5,6]。疼痛的緩解率在85%以上，大約一半的病人的疼痛能完全消失。50%以上的疼痛，在放射治療的1-2周內(nèi)顯示療效。如果治療后6周，疼痛仍無緩解時，表示疼痛緩解的機會非常小[7]。目前，骨轉(zhuǎn)移放療的最佳技術(shù)和劑量與分割仍不能確定，仍在探討之中。美國RTOG[8]報道的一隨機分組結(jié)果，1000個骨轉(zhuǎn)移病灶入組，劑量為15Gy/5次到45Gy/15次不等?？偡磻?yīng)率為90%，約50%病人疼痛緩解保持到死亡，完全緩解的中位時間為12-15周。在40.5Gy/15次者，35%的完全緩解率，而在25Gy/5次者為28%（P=0.0003）。顯示隨劑量的增加，療效改善。Niewald等[9]報道30Gy/15次比較20Gy/4次有改善療效和骨鈣化的趨勢。然而，Price[10]和Gaze[11]報道的兩個隨機分組結(jié)果無差別。Gaze等[11]分組治療280例病人，22.5Gy/5次與10Gy/1次的疼痛緩解分別為89.2%與83.7%，完全緩解為42.3%與38.8%，中位緩解時間14周與13.5周，療效相似。更低劑量是否有效？Hoskin等[12]用8Gy和4Gy進行隨機研究，270病人人組，治療后４周的疼痛緩解率分別為69%和44%（Ｐ＝0.001），較高劑量放療有更好的緩解率。對骨轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病變的再治療是可行的，但應(yīng)該仔細了解先前治療情況（劑量、射野和分次等），盡量保護正常組織給予再放療。如果不能給予高劑量照射，可給予同位素治療或合用同位素治療。有作者報道首次放療8Gy/次后再放射治療8Gy/次，反應(yīng)率為50%[9]。因此，對骨轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)病變仔細了解先前治療情況后，給予再治療是可行而有效的。對與多發(fā)骨轉(zhuǎn)移病變，可采用大野照射或半身照射，其療效可能要優(yōu)于小野多野的局部照射。Hoskin[13]等報道單次6~7Gy半身照射，疼痛緩解快，24小時后出現(xiàn)疼痛緩解，可取得75%疼痛緩解率。然而，半身照射可能出現(xiàn)更多的并發(fā)癥，常見為胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制和放射性肺炎。骨髓抑制為10%，放射性肺炎的發(fā)生與放射劑量相關(guān)?？傊?，骨轉(zhuǎn)移放療的最佳技術(shù)和劑量與分割仍不能確定，但我們認為適當(dāng)?shù)拇髣┝看蠓指畋容^好，在條件允許時，給予DT3000cGy/10次，副反應(yīng)較小，方便。除脊髓部位外，如果復(fù)發(fā)，也可根據(jù)病情給予再次照射。也可給予一次性照射8-10Gy，也能得到相似的療效。在乳腺癌等化療敏感的病人，應(yīng)給予更高的劑量，可達到根治劑量，結(jié)合全身治療后可達到長期生存。2、同位素治療：甲狀腺癌的骨轉(zhuǎn)移用131I治療，可優(yōu)于外照射，減少正常組織的放射受量。有作者[14]報道濃集碘好的腫瘤，約25%的病人可生存10-15年；否則，僅為8%，無15年生存。雖然，治療是可耐受，但也有一些病人出現(xiàn)腮腺的放療反應(yīng)和1-2%的放療所致的白血病。同位素89Sr、186Re-HEDP和153Sm也已用于治療骨轉(zhuǎn)移，有報道疼痛緩解率達80%。Piffanelli等[15]報道510例同位素89Sr、186Re-HEDP治療結(jié)果，60%病人疼痛緩解好，19%疼痛無緩解。再治療者，取得了48%疼痛緩解。副作用主要為血小板輕到中度下降，首程治療者為25.5%，再程者為38.9%。3、全身治療：乳腺癌應(yīng)根據(jù)受體ER和PR等的陽性情況來決定治療，給予激素治療或全身化療，中位反應(yīng)時間達9-12個月。骨轉(zhuǎn)移是前列腺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，80%的病人對激素有不同的敏感性。有外科去勢和藥物去勢方法，近來而以后者多用。對激素不敏感者，可進行mitoxantrone+prednisone治療。對化療敏感的腫瘤，應(yīng)給予正規(guī)系統(tǒng)的化療。4、博寧類藥物治療：靜脈給藥后，約25-40%劑量被腎臟排泄，其余被骨吸收。在乳腺癌可取得33-75%疼痛緩解率，其它腫瘤為30-71%。一些隨機分組研究還顯示，在乳腺癌和惡性黑色素瘤長期給予時，可明顯減少骨轉(zhuǎn)移和因骨轉(zhuǎn)移致[16]。2011年04月30日2047
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 付出巨大的努力，人不能完全治愈癌癥1.手術(shù)、放療設(shè)備的改進，做到了腫瘤治療物理上的精準(zhǔn)2.對腫瘤生物學(xué)、腫瘤遺傳學(xué)、腫瘤免疫學(xué)等了解有限至今還不能完全做到腫瘤治療生物學(xué)上的精準(zhǔn)3.腫瘤細胞的異質(zhì)性：癌驅(qū)動基因的多樣性與變異性群體異質(zhì)性、空間異質(zhì)性、時間異質(zhì)性4.腫瘤微環(huán)境的復(fù)雜性：乏氧與酸化，與體內(nèi)大環(huán)境迥異腫瘤抑制性免疫微環(huán)境、腫瘤新生脈管形成、腫瘤組織代謝重塑兒童腫瘤放射治療常規(guī)兒童腫瘤兒童腫瘤分為血液腫瘤（如白血病、淋巴瘤等）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（如髓母細胞瘤、PNET、膠質(zhì)瘤等）和顱外實體腫瘤（如神經(jīng)母細胞瘤、橫紋肌肉瘤、腎母細胞瘤等）三大類，因為受一些影視作品的影響，其中兒童血液腫瘤，也就是白血病，在普羅大眾心中多少有一些認知，但其只占據(jù)兒童腫瘤發(fā)病的30%，剩余的70%，都是大眾認知有限的實體腫瘤，這也使得許多兒童患者因此耽誤了治療。我國0-14歲兒童惡性腫瘤的5年生存率已經(jīng)提高到了70%-80%。但對于兒童患者的放療，存在兩大主要問題：其一，是大眾對于放療影響兒童的生長發(fā)育及第二腫瘤的產(chǎn)生還存在一些顧慮；其二，因為部分患者年齡過小，無法主動配合治療，只能利用其熟睡之后的階段進行治療，還要盡量控制時間，避免因為其肢體的動作，影響治療的精準(zhǔn)性。第一節(jié)兒童腫瘤放射總論[兒童腫瘤特點]1.多來源于胚葉的先天性腫瘤。2/3為造血組織及神經(jīng)組織腫瘤。2.發(fā)病與年齡、性別有密切關(guān)系，約1/2伴先天畸形。3.一般生長迅速，惡性度高，增殖部分比例較大，細胞倍增快，局部浸潤,全身轉(zhuǎn)移均發(fā)生較早，容易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。4.自限性較明顯，6個月以下小兒腫瘤自然治愈率較高；3歲以下療效較好。3歲以上隨年齡增加療效較差。5.治療方案因年齡及病期而異。治療多以化療為主，手術(shù)及放療為輔的綜合治療方案。6.小兒腫瘤治愈后1年與5年生存率基本一致，因此，2年無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的生存率可代表長期生存率。7.治愈后應(yīng)長期隨診，注意復(fù)發(fā)、后遺癥及繼發(fā)癌癥發(fā)生。[兒童腫瘤放療特點]1.大部分兒童腫瘤對放射線敏感，放射治療是主要治療手段之一。2.根據(jù)病種和病情、部位，選擇有利的放療方式。3.小兒實體瘤不同病種年齡及分期，放療劑量和照射野不同，避免晚期損傷。單次劑量及總劑量比成人要低。4.照射野相對較大，達到一定劑量后及時縮小照射野。5.選擇病例予以超分割治療，提高療效且不增加正常組織損傷。6.放療與化療同時治療，可提高療效，降低放、化療的毒副作用。第二節(jié)腎母細胞腎母細胞瘤（Wilms`瘤，WT）是兒童常見的惡性腫瘤。WT的病理成分有胚基、上皮和基質(zhì)3部分，每種成分在腫瘤中占的比例不同，因此臨床上可分為亞型：混合型（41%），胚胎型（39%），上皮型（18%）。按組織類型與臨床表現(xiàn)，WT可以分為有利（FH）及不利（UH）兩大組。FH中包括典型腎母細胞瘤、囊性部分分化腎母細胞瘤；UH中包括未分化腫瘤，腎透明細胞肉瘤和橫紋肌樣肉瘤。這兩組WT的生物學(xué)行為、治療方案及預(yù)后截然不同。[診斷]1.癥狀常見腹痛、血尿、嘔吐、發(fā)熱及腹部腫物。2.臨床檢查腹部可觸及表面平滑、邊界清楚的腫塊?？勺鱒MA及AFP檢查，除外神經(jīng)母細胞瘤和肝母細胞瘤、惡性畸胎瘤等。3.影像學(xué)檢查CT、MRI、腹部平片、腎盂靜脈造影、胸片等。注意對側(cè)腎是否受累。[治療]1.首先手術(shù)治療；腫瘤巨大時可術(shù)前放療15~20Gy。腫瘤縮小到可以手術(shù)時停止放療。2.術(shù)后放療FH組：Ⅰ、Ⅱ期不放療。Ⅲ期全腹放療10.8Gy/6次；殘余病灶>3Cm，縮野局部加量10.8Gy/6次。Ⅳ期全腹放療12Gy，肺轉(zhuǎn)移局部補充劑量到19.5Gy。3.術(shù)后放療UH組：按FHⅢ期方案，全腹放療10.8Gy/6次，縮野加量10.8Gy/6次。4.局部放療劑量與年齡有關(guān)：出生~12個月12~18Gy，13~18月21Gy，19~30月27Gy，31~40月33Gy，41月以上38Gy。對側(cè)腎貧血、高熱，可伴有中耳炎、支氣管炎。⑵H-S-C：尿崩癥、突眼及骨缺損為3大主征。⑶E-G：局部疼痛、軟組織腫脹、骨穿鑿樣缺損，可伴有病理性骨折。2.臨床檢查活檢和細胞學(xué)診斷是確診的根據(jù)。E-C需與淋巴細胞增生性嗜酸細胞肉芽腫相鑒別。3.影像學(xué)檢查骨平片有特異性缺損，或有“牙齒漂浮”及椎體壓縮性骨折。[治療]1.原則L-S以化療為主，很少用放療。H-S-C首選放療，全身化療。局限性E-C用手術(shù)+術(shù)后放療，也可單用放療。單發(fā)或多發(fā)病灶均可放療。術(shù)后放療減少復(fù)發(fā)。脊柱病灶刺激神經(jīng)根或截癱，手術(shù)清除病灶，術(shù)后放療。2.放療照射野，局部病灶照射野邊緣擴大1cm~2cm。顱骨病灶3個以上可予全顱骨放療。有垂體損傷時需照射全顱。尿崩癥照射靶區(qū)，突眼癥照射球后。劑量，一般部位25~30Gy，垂體不超過25Gy，雙肺不超過18~20Gy（視年齡而定）。3.配合化療，常用強的松、長春新堿及環(huán)磷酰胺等。第七節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病急性白血?。ˋ-L）在用化療藥物誘導(dǎo)緩解后，因為藥物不能通過血腦屏障，隱匿在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）中的白血病細胞仍然在持續(xù)繁殖增生，最終導(dǎo)致腦膜白血?。˙L）或引起骨髓及全身復(fù)發(fā)。因此，臨床需①預(yù)防AL，特別是兒童急性淋巴細胞白血病（ALL）患者CNS的BL。②治療AL中的BL患者。[CNS白血病的預(yù)防放療]1.適應(yīng)證兒童ALL誘導(dǎo)緩解（+加強化療）之后。兒童急性髓性白血病（AML）是否予CNS預(yù)防尚無一致意見。ALL的低、中危組，單化療，可不用CNS放療；高危組應(yīng)予CNS預(yù)防照射。2.預(yù)防方案⑴全顱放療+MTX鞘注（每周一次，全顱放療前一周，放療期間每周及全顱放療后1周。）⑵全顱+全脊髓放療（用于不能鞘注MTX的患者。）⑶全身大、中劑量MTX靜脈輸注。3.放療方法⑴全顱照射野：平行相對兩顳側(cè)野，下界包括顱底線下0.5~1cm；后顱窩下界在C2下緣。用60Coγ或4~6MVX線較好。⑵全脊髓照射野：患者俯臥位，從C2下緣至S2。寬5~6cm，以L2椎體后緣計算組織量。每天照射脊髓野全長。如照射野必須分段，60Co照射的每野間距1cm，加速器照射的每野間距0.5cm，每照射2-3次后移動照射野間距一次，避免造成照射野的重疊或漏照。⑶照射劑量：全顱照射時，標(biāo)準(zhǔn)危險組及加強治療后18Gy；高危組可予以20Gy。未做加強化療標(biāo)準(zhǔn)組22Gy，高危組24Gy。2歲以下20Gy，1歲以下15Gy?；?歲以下持續(xù)化療維持CR，待2歲再作CNS預(yù)防照射。全脊髓照射劑量18~20Gy。[CNS白血病治療]全顱+全脊髓放療，同時鞘注MTX+Ara-c。全顱及全脊髓放療照射野與預(yù)防放療相同。放療劑量全顱24Gy，全脊髓15Gy（同時鞘內(nèi)注射化療藥MTX等）。[全身白血病病灶]如睪丸、肝、脾等部位，均可放療，劑量24~30Gy。[隨訪]1、部分患者在放療后1.5~2月時出現(xiàn)嗜睡綜合癥，伴發(fā)熱眩暈，持續(xù)1-2周后可自行緩解。2、CNS白血病患者的骨髓復(fù)發(fā)率高。3、放療后數(shù)月至數(shù)年，部分患兒有智力障礙。2011年03月27日3014
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