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王艷榮主治醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 腫瘤內(nèi)科 轉(zhuǎn)自《腫瘤時(shí)間》 腫瘤的化療和放療都可能對快速增長的黏膜上皮細(xì)胞造成損傷，從而引起口腔黏膜的炎癥或潰瘍性病變。黏膜炎可發(fā)生于 20～40% 的常規(guī)化療患者，80% 的大劑量化療者和近乎所有接受頭頸部放療的患者。 化療性口腔黏膜炎 化療性口腔黏膜炎是由化療藥物引起的口腔黏膜損傷，是一種最常見的化療藥物口腔并發(fā)癥，病程大致可分為紅斑期、潰瘍期和愈合期，病損常累及非角化黏膜如軟腭、頰部、舌腹。 危險(xiǎn)因素包括： 化療因素如化療藥物的種類、劑量、化療周期數(shù)； 患者因素如口腔急慢性疾病、口腔一般狀況（口腔衛(wèi)生差、伴有口干癥風(fēng)險(xiǎn)更高）、年齡（年輕人風(fēng)險(xiǎn)更高）、遺傳、全身情況等。 放射性口腔黏膜炎 放射性口腔黏膜炎（RTOM）是放療導(dǎo)致的口腔黏膜炎癥，為頭頸部腫瘤放療常見且嚴(yán)重并發(fā)癥之一，80% 以上頭頸部放療者在放療過程中都會發(fā)生 RTOM，半數(shù)以上者甚至?xí)l(fā)生 3～4 級口腔黏膜炎。根據(jù)放射性口腔黏膜炎癥狀出現(xiàn)的早晚，可分為急性 RTOM 和慢性 RTOM。 危險(xiǎn)因素包括： 患者自身因素如不良的口腔衛(wèi)生習(xí)慣、既往牙周疾病史、年齡、性別、吸煙、營養(yǎng)不良、體重、精神心理因素、腫瘤的性質(zhì)及并發(fā)癥（如糖尿病、粒細(xì)胞減少癥）等； 治療相關(guān)因素如放療技術(shù)、放療劑量及放療部位、放療分割模式、化療/靶向藥物的使用等。 臨床表現(xiàn)有口腔黏膜充血、紅斑、糜爛、潰瘍及纖維化等，可出現(xiàn)疼痛、進(jìn)食困難、口干、口臭、出血、厭食、味覺障礙、疲倦、頭痛等。 治療藥物及注意事項(xiàng) ▌ 細(xì)胞因子及生長因子類藥物 帕利夫明是唯一經(jīng)美國 FDA 和歐洲藥物管理局批準(zhǔn)的對口腔黏膜炎有效的藥物，適于接受大劑量化療者和自體干細(xì)胞移植治療后全身照射血液惡性腫瘤者預(yù)防口腔黏膜炎。 帕利夫明為重組人角質(zhì)細(xì)胞生長因子，可與上皮細(xì)胞表面受體特異性結(jié)合，刺激上皮細(xì)胞增殖、分化，增強(qiáng)細(xì)胞保護(hù)機(jī)制，并可靶向作用于口腔和胃腸道的上皮細(xì)胞，對放化療后黏膜炎癥有效。 注意事項(xiàng) 不良反應(yīng)有食欲缺乏、嘔吐、腹痛、味覺改變、頭痛、血壓升高、感覺異常、關(guān)節(jié)痛、一過性淀粉酶和脂酶升高、唇舌增厚或變色、皮疹、瘙癢、紅斑、水腫、發(fā)熱等。 不應(yīng)在骨髓毒性化療前 24 h 內(nèi)、輸注期間或化療后 24 h 內(nèi)使用，因化療前后 24 h 內(nèi)給藥可致口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度增加、持續(xù)時(shí)間延長。慎用于非血液系統(tǒng)惡性腫瘤者，可能刺激腫瘤生長。 對于其他生長因子，《放射性口腔黏膜炎防治策略專家共識（2019）》中指出，重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子（GM-CSF）皮下注射或漱口水可預(yù)防 RTOM 或緩解黏膜相關(guān)疼痛，預(yù)防性外噴重組人表皮生長因子（EGF）可推遲放射性黏膜炎的發(fā)生，并降低 3～4 級黏膜炎發(fā)生率，局部使用 EGF 可減輕 RTOM 發(fā)生和程度，但都需進(jìn)一步的深入研究與證實(shí)。 《2014 年 MASCC/ISOO 腫瘤治療繼發(fā)黏膜炎管理的臨床實(shí)踐指南解讀》中指出，反對接受自體或異體造血干細(xì)胞移植者使用 GM-CSF 漱口預(yù)防口腔黏膜炎，且頭頸部腫瘤放療中使用粒細(xì)胞集落刺激因子會降低局部腫瘤控制。 ▌ 非甾體類抗炎藥物 芐達(dá)明為非甾體類抗炎藥物（NSAIDs），有抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用，對炎癥性疼痛有效，還有罌粟堿樣解痙作用，漱口水可預(yù)防頭頸部腫瘤者常規(guī)放療口腔黏膜炎，不接受同步化療且中等劑量放療（≤ 50 Gy）時(shí)有獲益。 《放射性口腔黏膜炎防治策略專家共識（2019）》中指出，芐達(dá)明漱口水可抑制炎癥細(xì)胞因子 TNF-α 和 IL-β 的產(chǎn)生，預(yù)防頭頸部癌癥者的放射性黏膜炎，可使紅斑和潰瘍發(fā)生率降低，并減少全身止痛劑的使用。 注意事項(xiàng) 不良反應(yīng)有頭暈、失眠、輕度食欲不振、腹瀉、胃酸過多等，偶有白細(xì)胞減少。 ▌ 黏膜保護(hù)劑 氨磷汀可用于癌癥的輔助治療，化療前使用可減輕化療藥物產(chǎn)生的腎臟、骨髓、心臟、耳及神經(jīng)系統(tǒng)的毒性，放療前使用可顯著減少口腔干燥與黏膜炎的發(fā)生，能減輕口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度。 氨磷汀是一種半胱氨酸衍生物硫磷酸鹽，可在組織中被與細(xì)胞結(jié)合的堿性磷酸酶水解脫磷酸后，成為含游離巰基的活性代謝產(chǎn)物，進(jìn)而清除化療藥物或射線損傷產(chǎn)生的大量自由基及促進(jìn)細(xì)胞 DNA 快速修，并直接與烷化劑、鉑類化療藥物等的活化代謝產(chǎn)物結(jié)合，而起降低化療藥物毒性的作用。 注意事項(xiàng) 不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭暈、乏力、過敏反應(yīng)等，偶有一過性血壓輕度下降，一般 5～15 min 內(nèi)緩解，建議采用平臥位，可引起血鈣降低。慎用于低血壓、低鈣血癥者。 ▌ 鎮(zhèn)痛劑 疼痛控制在放化療性口腔黏膜炎的治療中至關(guān)重要，鎮(zhèn)痛劑如利多卡因、嗎啡、芬太尼等可緩解疼痛。 《放射性口腔黏膜炎防治策略專家共識（2019）》中指出，RTOM 伴輕度疼痛時(shí)，可使用利多卡因或嗎啡等漱口液；中重度疼痛時(shí)推薦系統(tǒng)用嗎啡或芬太尼等強(qiáng)阿片類藥物。 此外，2014 年癌癥支持治療多國協(xié)會/國際口腔腫瘤學(xué)會（MASCC/ISOO）發(fā)布的黏膜炎臨床實(shí)踐指南推薦接受造血干細(xì)胞移植者使用含嗎啡的患者自控式鎮(zhèn)痛，建議因頭頸部腫瘤接受放化療者使用 2% 嗎啡漱口液，建議接受常規(guī)及高劑量化療者使用透皮芬太尼，建議癌癥者使用 0.5% 多慮平（多塞平）漱口液來緩解疼痛，多慮平能緩解神經(jīng)病理性疼痛如麻木樣痛、灼痛。 注意事項(xiàng) 阿片類藥物不良反應(yīng)主要包括便秘、惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、瘙癢、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。 芬太尼透皮貼劑不能切割或以任何其他方式損壞，因會致芬太尼的釋放失控，易致中毒。熱暴露可增加芬太尼的吸收，用藥期間避免導(dǎo)致體溫升高的劇烈運(yùn)動(dòng)，避免將貼用部位直接與熱源接觸（如使用電熱毯等）。 多慮平不良反應(yīng)有嗜睡、震顫、眩暈、口干、多汗、視物模糊、排尿困難、便秘、皮疹、直立性低血壓、癲癇發(fā)作、骨髓抑制、中毒性肝損害等。 禁用于嚴(yán)重心臟病、近期有心肌梗死發(fā)作史、嚴(yán)重肝功能不全、青光眼、尿潴留、甲亢、譫妄、躁狂、粒細(xì)胞減少者。慎用于前列腺肥大、眼壓高、癲癇、心臟疾患者。 ▌ 其他 《放射性口腔黏膜炎防治策略專家共識（2019）》中指出，RTOM 的藥物治療時(shí)，局部使用糖皮質(zhì)激素可減輕水腫，抑制炎癥反應(yīng)及緩解癥狀。但長期使用可能繼發(fā)黏膜細(xì)菌或真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。全身使用糖皮質(zhì)激素有減少放療中斷的趨勢，但并不能減少 RTOM 的發(fā)病率和嚴(yán)重程度。 推薦碳酸氫鈉水漱口以預(yù)防與治療 RTOM。氯己定漱口液長期以來一直用于預(yù)防化療引起的口腔黏膜炎，但不推薦用于 RTOM。此外，伴口腔繼發(fā)感染的放化療性口腔黏膜炎者可選用抗菌藥物。2020年06月20日
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王琪主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 耳鼻喉科 看到這張圖表了吧，這個(gè)是鼻咽癌的病人。 當(dāng)然呢，他很頑固。 所以說呢，放了個(gè)。 將近70的第一次。 將近30的第二次。 第三次還放了個(gè)六。 舅舅阿姨的這個(gè)放著，所以我們知道放療的損傷還是挺大的，所以一般呢，其實(shí)就是跟質(zhì)量。 要過很好幾年才能再進(jìn)行第二次放，所以說人放了這么多了，這邊最后的結(jié)果呢。 婁底漏了。 你看顱腦里邊已經(jīng)。 都有空氣，而且是腦積液，鼻漏對病人的預(yù)后很麻煩，因?yàn)檫@個(gè)路呢，如何去修呢，放了已經(jīng)把那邊全部給他放了過了，所以無法修補(bǔ)。 所以這是一個(gè)也是個(gè)悲劇，就是放涼了，不能過量。2020年06月04日1119
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李俊副主任醫(yī)師 江西省中醫(yī)院 肛腸科 放射性直腸炎是指因盆腔惡性腫瘤接受放療后引起的直腸放射性損傷。放射性直腸炎的臨床診療實(shí)踐應(yīng)從診斷、治療及預(yù)防去充分考量。放療是治療盆腔惡性腫瘤的最有效手段之一，有35％一61％的盆腔惡性腫瘤患者接受過盆腔放療。中國僅2015年1年的惡性盆腔腫瘤新發(fā)病例數(shù)超過50萬。盡管放療顯著延長了患者的生存時(shí)間，但其對正常組織所產(chǎn)生的物理性損傷作用，會導(dǎo)致盆腹腔臟器的損傷，其中以直腸損傷最為常見且頑固。放射性直腸炎(mdiation proctitis，RP)是指因盆腔惡性腫瘤，如宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、前列腺癌、直腸癌、膀胱癌等患者接受放療后引起的直腸放射性損傷。根據(jù)起病時(shí)間及病程變化情況，可分為急性放射性直腸炎(acute radiationpmctitis，ARP)和慢性放射性直腸炎(chronic radiation proctitis，CRP)．通常以3個(gè)月為急慢性分界。超過75％的接受盆腔放療的患者會發(fā)生ARP，5％～20％的患者會發(fā)展為CRP。實(shí)際上，CRP的發(fā)病率極有可能被低估，因?yàn)椴皇敲课怀霈F(xiàn)癥狀的患者都會及時(shí)就診。CRP患者癥狀遷延反復(fù)，易出現(xiàn)晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，如消化道大出血、穿孔、梗阻、腸瘺等，臨床診治難度大，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。診斷：ARP常在放療開始后較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，高達(dá)75％的盆腔腫瘤患者放療后可出現(xiàn)不同程度的消化道癥狀。ARP的臨床表現(xiàn)包括但不限于便血、便急、便頻、腹瀉、黏液糞便、里急后重和肛門疼痛，癥狀多樣且缺乏特異性。急性癥狀多數(shù)在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，呈現(xiàn)一過性和自愈性的特點(diǎn)。但部分患者的癥狀可遷延、反復(fù)超過3個(gè)月以上，或在放療結(jié)束3個(gè)月之后新發(fā)上述癥狀，即CRP。保守估計(jì)，1％～5％的盆腔放療患者會發(fā)生CRP，常見于放療結(jié)束后6-18個(gè)月，亦可在放療結(jié)束后的數(shù)年至數(shù)十年出現(xiàn)。便血通常是CRP患者就診的首要原因，可同時(shí)合并便急、便頻、便秘、黏液糞便、里急后重和肛門疼痛等癥狀。晚期嚴(yán)重并發(fā)癥包括直腸狹窄、穿孔、瘺管形成和肛門失禁等，多見于放療結(jié)束后2～5年。體格檢查結(jié)腸鏡檢查盆腔磁共振和胸腹盆CT，鋇劑或泛影葡胺灌腸造影、MR排糞造影病理學(xué)檢查病情評估：臨床癥狀評估：放療后反應(yīng)評分標(biāo)準(zhǔn)（RTOG/EORTC）內(nèi)鏡評估：維也納直腸鏡評分影像學(xué)評估：非手術(shù)治療：心理治療；飲食原則；營養(yǎng)治療；藥物治療；保留灌腸；內(nèi)鏡治療；高壓氧治療。手術(shù)治療的適應(yīng)證及基本原則：目前認(rèn)為，約1／3的CRP患者需要手術(shù)治療。手術(shù)的適應(yīng)證包括合并腸梗阻、腸穿孔、腸瘺、腸道大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥或反復(fù)保守治療無效的頑固癥狀如直腸出血、肛門疼痛等。圍手術(shù)期的準(zhǔn)備：營養(yǎng)支持，改善貧血，并發(fā)癥的告知。RP手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)主要包括(1)腸袢、腹壁或盆腔臟器之間容易形成致密粘連，致解剖間隙消失，剖腹手術(shù)中發(fā)生醫(yī)源性腸道損傷的風(fēng)險(xiǎn)高；(2)經(jīng)電離輻射后腸管缺血，愈合能力差，吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率高；(3)纖維化導(dǎo)致腸管質(zhì)脆、柔韌性差，鉗夾腸管、吻合殘端時(shí)難度大，常有腸液從鉗齒內(nèi)滲出。手術(shù)方案：RP手術(shù)方式包括急診手術(shù)和擇期手術(shù)。放療導(dǎo)致的急性腸穿孔、消化道大出血、絞窄性腸梗阻需急診手術(shù)。擇期手術(shù)方式包括(1)糞便轉(zhuǎn)流：結(jié)腸造口或小腸造口；(2)病變腸管切除吻合：Dixon術(shù)式、Park術(shù)式、Bacon術(shù)式等；(3)瘺口修補(bǔ)：單純修補(bǔ)、帶蒂皮瓣修補(bǔ)、生物材料修補(bǔ)等。2020年05月30日1911
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黃郁林主任醫(yī)師 廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 耳鼻喉科 鼻咽顱底放射性骨髓炎(osteoradionecrosis) 發(fā)病率為1%～10%，常常繼發(fā)于鼻腔鼻竇、鼻咽部惡性腫瘤患者行放化療后幾個(gè)月至幾年，發(fā)病原因?yàn)樯渚€損傷導(dǎo)致血管減少、氧供不足、組織細(xì)胞減少壞死而繼發(fā)感染，感染與壞死伴隨并沿顱底間隙擴(kuò)散。臨床癥狀常表現(xiàn)為劇烈的難以忍受的疼痛，嚴(yán)重者可逐漸導(dǎo)致患者衰竭而死亡。 鼻咽顱底放射性骨髓炎，又稱鼻咽顱底放射性骨壞死，是指頭頸部腫瘤患者靶區(qū)接受一定劑量放射線照射治療后，局部正常軟組織及骨質(zhì)損傷，黏膜壞死結(jié)痂，骨質(zhì)裸露，繼發(fā)感染，從而加重炎癥及壞死，形成惡性循環(huán)。 鼻咽顱底放射性骨髓炎是臨床常見的放療并發(fā)癥之一。放射性骨髓炎的發(fā)生與腫瘤、放療及患者因素有關(guān)。放射性骨髓炎可發(fā)生于頭部任何部位，最常見于面顱，其中90%位于下頜骨，多數(shù)以放療前拔牙為誘因。 對于鼻腔鼻竇惡性腫瘤患者，顱底多處于放療靶區(qū)，放射性骨髓炎可累及腭骨、犁骨、蝶骨、枕骨斜坡、顳骨巖尖，炎癥可向兩側(cè)擴(kuò)展至咽旁間隙，向上擴(kuò)展至蝶骨平臺及鞍底，向下累及寰樞關(guān)節(jié)，造成關(guān)節(jié)盤變性及椎前軟組織病變。放射性骨髓炎是緩慢漸進(jìn)性發(fā)展，癥狀在放療后幾個(gè)月至幾年內(nèi)逐漸顯現(xiàn)。 鼻咽顱底放射性骨髓炎典型臨床表現(xiàn)為頭痛，患者描述頭痛的部位多表現(xiàn)為枕部或深部持續(xù)性劇痛，無明顯誘因，嚴(yán)重影響患者的生活和睡眠，且常規(guī)止痛治療不能有效緩解。嚴(yán)重者保持強(qiáng)迫體位，并無法睡眠和進(jìn)食。其他合并癥狀有鼻部惡臭、鼻出血、流涕、鼻干等，鼻部惡臭有時(shí)因患者嗅覺減退而自身感覺不明顯，但可在與患者交談中被聞及。對于鼻咽顱底放射治療后，臨床上無法解釋或藥物治療不能緩解的頭痛應(yīng)考慮放射性骨髓炎的可能性。 臨床使用的輔助檢查包括鼻內(nèi)鏡檢查、顱底及鼻竇的薄層CT(骨窗)、MRI平掃加增強(qiáng)。鼻咽顱底放射性骨髓炎患者鼻內(nèi)鏡檢可見鼻咽部、鼻咽后壁壞死的軟組織結(jié)痂、黃色膿苔，骨質(zhì)裸露;或見肉芽組織，清理后裸露死骨。鼻咽部結(jié)痂及黃色膿苔在放療后的患者中常出現(xiàn)，但顱底骨質(zhì)的裸露是放射性骨髓炎獨(dú)有。顱底CT表現(xiàn)：⑴深度骨質(zhì)破壞，廣泛或局部，蝶竇最常受累；⑵骨質(zhì)裸露，與空氣接觸，失去軟組織黏膜保護(hù)及覆蓋；⑶死骨游離；⑷病變部位周圍軟組織內(nèi)氣泡。CT增強(qiáng)可以與骨髓炎鑒別，鼻咽后壁局部黏膜組織未見強(qiáng)化是組織失活的證據(jù)。 顱底放射性骨髓炎治療包括保守治療及手術(shù)治療，保守治療包括生理鹽水沖洗鼻腔，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果口服或靜脈滴注抗生素，應(yīng)用黏膜促排劑，高壓氧治療，但效果局限；手術(shù)是最有效、最徹底、挽救性的治療方法。手術(shù)適應(yīng)證：①腫瘤可疑復(fù)發(fā);②患者頭痛癥狀明顯，保守治療效果不佳，且內(nèi)鏡或CT可疑壞死表現(xiàn)2020年05月27日1923
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田素青副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 腫瘤放療科 有些患者擔(dān)心放射治療的安全性。放射線已經(jīng)成功地用于治療病人超過100年了。在確保放射治療安全有效方面取得了許多進(jìn)展，積累了大量經(jīng)驗(yàn)。北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤放療科田素青在開始接受放射治療之前，您的放射腫瘤治療團(tuán)隊(duì)將仔細(xì)設(shè)計(jì)您的計(jì)劃，以確保您得到安全、準(zhǔn)確的治療。治療將精心勾畫治療靶區(qū)，以重點(diǎn)癌癥，同時(shí)避免在該區(qū)域的正常器官。在整個(gè)治療過程中，團(tuán)隊(duì)成員通過影像學(xué)來檢查計(jì)劃，并用高科技的六維床來糾正來減少誤差。主治醫(yī)生將至少每周與您會面，評估您的進(jìn)度并監(jiān)控正在發(fā)生的任何意外副作用。特殊計(jì)算機(jī)治療計(jì)劃系統(tǒng)還用于監(jiān)控和仔細(xì)檢查治療機(jī)器，以確保給予適劑量精準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)物理師將與醫(yī)生合作，制定廣泛的安全和質(zhì)量保證計(jì)劃，以確保每位患者都能得到正確的治療。使用先進(jìn)的計(jì)算機(jī)計(jì)劃系統(tǒng)仔細(xì)測量患者接收到每個(gè)關(guān)鍵區(qū)域的輻射劑量。放射治療師熟練地提供擺位。放射腫瘤醫(yī)生監(jiān)督整個(gè)過程的每一步，專注于對每位患者的安全有效的治療。如果你接受外照射，治療結(jié)束后你不會有殘留放射性，因?yàn)檩椛洳粫粼谀愕纳眢w內(nèi)。然而，如果你接受近距離治療，放射性粒子可能會暫時(shí)或永久地植入你的身體。治療后可能需要采取的一些特殊預(yù)防措施，以確保您周圍人的安全。2020年05月21日1736
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田素青副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 腫瘤放療科 北京大學(xué)第三醫(yī)院腫瘤放療科田素青放射治療的大部分副作用僅限于正在治療的區(qū)域。急性放療反應(yīng)與正常快速分裂細(xì)胞的損傷有關(guān)。它們通常是臨時(shí)的，溫和的和可治療的。這些癥狀通常在開始放療第二周或第三周出現(xiàn)，它們可能會持續(xù)數(shù)周，一般在完成放射治療一個(gè)月后消失。例如，乳腺癌患者可胸部皮膚放療反應(yīng)，如輕度至中度損傷，而口腔癌患者在吞咽時(shí)可能有疼痛。接受放射治療的患者最常見的副作用是疲勞。疲勞通常是輕度或中度的，并且因每位患者而異。疲勞也可能與正在進(jìn)行的放化療法有關(guān)。患者可以繼續(xù)正常的日?；顒?dòng)，不建議劇烈運(yùn)動(dòng)鍛煉。盡量在治療期間花時(shí)間休息和放松。如果您在治療期間或治療后出現(xiàn)不適或其他癥狀，請及時(shí)告知您的主治醫(yī)師。會推薦相關(guān)策略，開藥或建議改變你的飲食以及治療模式。放射治療的遠(yuǎn)期效應(yīng)可能發(fā)生在放射區(qū)域的任何正常組織中。嚴(yán)重的長期并發(fā)癥并不常見。長期副作用的風(fēng)險(xiǎn)取決于接受輻射的區(qū)域以及給予的輻射劑量。放療前最好與放射腫瘤專家討論長期副作用的具體風(fēng)險(xiǎn)。一些患者擔(dān)心放射治療會導(dǎo)致第二原發(fā)腫瘤。事實(shí)上，由于放射治療引起的第二原發(fā)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)極低。對許多人來說，放射治療的好處大于治療可能導(dǎo)致腫瘤發(fā)生或其他嚴(yán)重健康問題的小風(fēng)險(xiǎn)。但是，您應(yīng)該與您的主治醫(yī)生討論所有治療的風(fēng)險(xiǎn)和益處，特別是需要有生育需求的患者。2020年05月21日1373
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腫瘤科 放射治療就是用高能X射線，中子束，光子來治療病人，大部分需要放療的患者都是腫瘤患者，當(dāng)然少數(shù)良性病也需要放療，所以腫瘤的三大治療手段目前依然是手術(shù)、放療、化療。但是大家對放射治療比較恐懼，主要是輻射問題，有些人甚至擔(dān)心放射線會影響家人，特別是家里的小孩子。其實(shí)大家生活在宇宙當(dāng)中就存在射線，每個(gè)人每年都會接受一定量的放射線照射。腫瘤的放射治療是很精準(zhǔn)的治療，只是對腫瘤組織進(jìn)行治療，對周圍組織的輻射很小，所以放射治療還是很安全的，全身反應(yīng)和局部反應(yīng)都很小。放療的時(shí)候會對病人腫瘤組織有一個(gè)輻射，但是脫離了機(jī)器，離開了放療機(jī)房，就沒有輻射劑量了，所以回家可以安全的接觸家里人，不必?fù)?dān)心影響家人健康。2020年05月18日1853
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陳志剛副主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腫瘤科 摘要：放射療法是治療鼻咽癌的重要方式，但患者在放療期間容易發(fā)生放射性口腔黏膜反應(yīng)等急性毒副反應(yīng)，加重患者的痛苦，嚴(yán)重時(shí)甚至阻礙患者進(jìn)食，引發(fā)電解質(zhì)紊亂，乃至中斷治療。因此尋找安全有效的方式防治放射性口腔黏膜反應(yīng)具有重要意義。本文主要闡述鼻咽癌放療導(dǎo)致的口腔黏膜炎防治措施，口腔黏膜反應(yīng)的分級，結(jié)合實(shí)際情況對口腔黏膜炎的防治內(nèi)容和防治現(xiàn)狀進(jìn)行分析，從感染預(yù)防、含服生理鹽水冰塊、中醫(yī)治療、口腔衛(wèi)生和表皮生長因子等方面入手，對其防治措施進(jìn)行綜述，旨在提高臨床對該疾病的治療效果。蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤科陳志剛目前治療鼻咽癌的主要方法仍以放射治療為主，長期接受放療的患者因放射量的逐漸增多，口腔黏膜會出現(xiàn)比較明顯的急性放射反應(yīng)，如粘膜充血、紅斑、疼痛等，如果不能及時(shí)給予有效治療，可能會進(jìn)一步引起真菌或者細(xì)菌感染，影響患者正常進(jìn)食，降低生活質(zhì)量，甚至影響放療的進(jìn)行。因此防治鼻咽癌放療所導(dǎo)致的口腔黏膜炎成為近年來臨床需要面對的重要問題和挑戰(zhàn)。本文主要從口腔黏膜反應(yīng)分級及口腔黏膜炎感染預(yù)防、含服生理鹽水冰塊、中醫(yī)治療、口腔衛(wèi)生和表皮生長因子等方面進(jìn)行綜述，旨在提高臨床對該疾病的預(yù)防和治療。1口腔黏膜反應(yīng)程度分級根據(jù)WHO口腔毒性量表，目前鼻咽癌所致急性口腔黏膜反應(yīng)一般分為4個(gè)等級，也稱為Ⅳ度。Ⅰ度口腔黏膜反應(yīng)：患者產(chǎn)生紅斑，伴隨輕微疼痛，不影響正常的進(jìn)食；Ⅱ度口腔黏膜炎：患者產(chǎn)生斑點(diǎn)狀黏膜炎，有漿液性液體滲出，疼痛比較劇烈，伴隨口腔潰瘍但是能夠進(jìn)食半流質(zhì)食物；Ⅲ度口腔黏膜炎：患者產(chǎn)生成片纖維素性黏膜炎，疼痛劇烈，只能夠進(jìn)食流質(zhì)食物；Ⅳ度口腔黏膜炎：患者病情已經(jīng)發(fā)展到局部黏膜壞死，伴隨出血和潰瘍，無法正常進(jìn)食。2放療所致口腔黏膜炎的預(yù)防措施2.1保持口腔和鼻腔的清潔患者口腔衛(wèi)生習(xí)慣是放射性口腔黏膜炎發(fā)生的自身危險(xiǎn)因素之一。因此，鼻咽癌患者在放療之前要常規(guī)潔牙，依據(jù)自身情況拔除齲齒，維持口腔內(nèi)部的衛(wèi)生清潔，這樣能夠盡可能的減輕放療所致口輕黏膜反應(yīng)的嚴(yán)重程度。另外，醫(yī)護(hù)人員要指導(dǎo)患者選取合適的牙刷、采取正確的方法進(jìn)行刷牙，每日早晚清潔口腔2次，每次持續(xù)3min以上。陳英梅等研究認(rèn)為，口含口泰液漱口可以起到更好的清潔作用，每日漱口1~2min可有效清除牙垢，也可以采取醫(yī)院自配生理鹽水漱口。徐小平等研究則建議對接受放射治療的患者給予鼻咽部藥物清洗，一般采用呋喃西林溶液，100ml/d，結(jié)果顯示這種措施能夠顯著降低口腔黏膜反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕反應(yīng)發(fā)生程度。2.2局部冰敷ShP等研究顯示，在實(shí)體癌治療期間應(yīng)用的口腔冷凍療法，可顯著減少嚴(yán)重口腔粘膜炎的發(fā)生。放療前局部冰敷能夠一定程度上對皮膚和口腔黏膜起到防護(hù)效果，如果患者可以口含冰塊還可以減輕局部血供，降低黏膜溫度，防治放射性口腔黏膜損傷。2.3藥物預(yù)防目前預(yù)防鼻咽癌放射治療中口腔粘膜炎發(fā)生藥物有多種，包括細(xì)胞因子、粘膜保護(hù)劑及中藥等。李素艷等為鼻咽癌放療患者預(yù)防性的使用重組人表皮生長因子，結(jié)果顯示與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組重度口腔黏膜炎的發(fā)生率降低且放射性口腔黏膜炎的發(fā)病時(shí)間推遲了。TsujimotoT等選擇40例未經(jīng)治療的頭頸癌患者進(jìn)行了一項(xiàng)雙盲隨機(jī)試驗(yàn)，患者被隨機(jī)分配每天口服10g谷氨酰胺或安慰劑，所有患者均發(fā)生粘膜炎，但試驗(yàn)組粘膜炎的嚴(yán)重程度明顯低于對照組，且第4、5、6周時(shí)的疼痛評分明顯低于對照組，說明谷氨酰胺可降低放療引起的口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度。目前，雙花百合片已被我國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療復(fù)發(fā)性口腔粘膜潰瘍，ZhengB等研究表明，雙花百合片可降低鼻咽癌放化療患者口腔黏膜炎的發(fā)生率、潛伏期及嚴(yán)重程度?？祻?fù)新作為一種中藥液，能促進(jìn)肉芽組織生長和血管生成，加速壞死組織脫落，修復(fù)各種潰瘍及創(chuàng)面，其通過消除炎性水腫而起到抗炎作用。LuoY等研究顯示，康復(fù)新溶液在各個(gè)水平上均顯著延遲了口腔粘膜炎的發(fā)生時(shí)間，提高了患者對放療的耐受性。3治療策略3.1預(yù)防感染及治療鼻咽癌患者在接受放射治療時(shí)會對口腔黏膜上皮細(xì)胞造成損傷，降低粒細(xì)胞在人體中的數(shù)量，提升口腔黏膜炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，目前臨床主要的預(yù)防措施包括：①叮囑患者注意天氣變化，溫度下降及時(shí)保暖，不要過度勞累受涼。②病房內(nèi)的衛(wèi)生情況一定要符合標(biāo)準(zhǔn)，按時(shí)清潔，定期開窗通風(fēng)保持室內(nèi)空氣的清新。③合理使用抗生素，醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)患者的身體情況和病情發(fā)展程度謹(jǐn)慎選取是否給予抗生素，降低口腔黏膜炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，盡早發(fā)現(xiàn)病灶并采取聯(lián)合抗感染措施。鋅是一種必需的礦物質(zhì)，是許多在細(xì)胞修復(fù)過程中對細(xì)胞增殖至關(guān)重要的酶的一部分，特別是在上皮和表皮細(xì)胞中。鋅-L-肌肽（ZnC）具有的抗炎和抗氧化作用機(jī)制，適當(dāng)補(bǔ)充ZnC可以加強(qiáng)全身感染預(yù)防。④口腔黏膜炎合并感染時(shí)處理：若在治療期間發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)潰瘍和膿性分泌物，治療前需要送口腔黏膜拭子進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)及做藥物敏感試驗(yàn)，指導(dǎo)抗菌藥物使用。3.2漱口如果口腔黏膜炎比較嚴(yán)重可能會影響患者正常進(jìn)食，為了緩解病情患者可以遵循醫(yī)生的建議在用餐前30min使用漱口液漱口，一般漱口液的成分為5ml2%利多卡因、5mg地塞米松、250ml生理鹽水和8U慶大霉素，漱口之后患者的食欲會一定程度提升。有部分專家認(rèn)為，漱口液的成分可以替換為20ml生理鹽水與5mg地塞米松，每日口含15min，漱口2次，也可以采取超聲霧化吸入，藥劑的配方為慶大霉素、5mg地塞米松、1%利多卡因和100ml生理鹽水。這些藥劑可以起到顯著緩解疼痛和預(yù)防感染的效果，其藥理作用為利多卡因?qū)儆诰植柯樽硭幬?，進(jìn)入人體后能夠起到良好的鎮(zhèn)痛效果，地塞米松則可減輕已經(jīng)發(fā)生的黏膜水腫和充血，慶大霉素可以消毒抗炎，抑制口腔黏膜炎進(jìn)一步發(fā)展，上述多種藥物綜合作用可改善患者微循環(huán)、保持口腔衛(wèi)生的清潔，減輕疼痛，保證治療順利完成。3.3中醫(yī)治療中醫(yī)理論認(rèn)為口腔黏膜炎是機(jī)體受到外邪和熱毒入侵，導(dǎo)致心胃積熱，口舌生瘡?；局委熢瓌t以清心涼胃、瀉火解毒為主。研究顯示，三黃蜜能夠緩解病情所致疼痛，降低口腔黏膜的反應(yīng)程度，這是因?yàn)樗巹┲械拇簏S、黃岑和黃柏等都具有瀉火解毒的效果，蜂蜜則能夠抗菌消炎，促進(jìn)細(xì)胞再生。另外，自制中藥四黃消炎水漱口可緩解口腔黏膜炎，一般建議接受放療的患者在每次用餐之前漱口，每次漱口時(shí)間控制在15~20min。還可以使用金銀花等藥材泡茶，呂海燕等研究顯示這種方法能夠延緩口腔黏膜炎，降低炎癥的分級。目前臨床上使用雙花百合片、口炎清顆粒、康復(fù)新液等也起到了良好的治療效果。3.4含服生理鹽水冰塊在放射治療之前也可以先讓患者含服適量生理鹽水冰塊，這樣可降低局部黏膜溫度，從而降低炎癥發(fā)生率，具有一定的防治效果。其主要原理為生理鹽水冰塊的低溫會讓口腔黏膜血管收縮，緩解口腔黏膜的充血程度，低溫狀態(tài)下的細(xì)菌生長和繁殖也會受到抑制，因此可以有效預(yù)防感染。3.5表皮生長因子表皮生長因子能夠促進(jìn)患者創(chuàng)面細(xì)胞的再生，直接作用于生長調(diào)節(jié)因子，在治療口腔黏膜炎方面具有較好的效果。馬姍等研究探討了表皮生長因子的作用，結(jié)果顯示在患者早餐、中餐、晚餐后及睡覺前分別將表皮生長因子噴于口腔黏膜受損處可提高治療有效率，且顯著高于對照組，說明表皮生長因子治療鼻咽癌放療所致口腔黏膜炎具有較好的效果，有助于患者病情康復(fù)。3.6霧化吸入霧化吸入是目前急性放射性口腔黏膜反應(yīng)的主要治療方法，相對于普通的藥物治療具有用藥量少、不良反應(yīng)少及便捷簡單等優(yōu)點(diǎn)。有研究顯示，給予鼻咽癌放療所致口腔黏膜炎患者參麥注射液混合蒸餾水霧化吸入，有助于調(diào)節(jié)患者免疫功能、增強(qiáng)其體質(zhì)，能夠很好的對抗多種理化因子刺激，進(jìn)而減少急性放射性口腔黏膜。也有研究認(rèn)為，養(yǎng)陰清肺湯（主要成分為麥冬10g、生地黃10g、玄參15g、浙貝母20g、白芍15g、生甘草6g）霧化吸入可減輕放射性損傷，降低口腔黏膜反應(yīng)的分級。3.7應(yīng)用止痛劑目前口服止痛劑存在較多的限制因素，對于放射性口腔黏膜損傷所致口腔疼痛患者，本身進(jìn)食困難，因而口服給藥不利于患者接受，在臨床中難以得到有效實(shí)施。多瑞吉是阿片類透皮貼劑，分子量小、刺激性小，直接貼皮給藥，可避免口服藥物引起的多種毒副作用，也會降低胃腸道并發(fā)癥發(fā)病率，不會對機(jī)體造成直接損傷，有助于提高患者的治療依從性。芬太尼透皮貼劑也可以用于口腔黏膜炎治療，相關(guān)研究顯示其總有效率高達(dá)100%。另外，也有研究報(bào)道通過直腸給藥方式，其報(bào)道患者易于接受，且與口服給藥等效于鹽酸嗎啡緩釋片。3.8糖皮質(zhì)激素鼻咽癌放射治療后患者往往存在血清炎性因子TNF-ɑ、IL-6、IL-8高表達(dá)的情況，糖皮質(zhì)激素具有較強(qiáng)的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，其可顯著減輕放射引起的局部組織放射性炎性損傷。主要表現(xiàn)為增強(qiáng)機(jī)體對炎癥的耐受性以及降低炎癥過程中的血管反應(yīng)和細(xì)胞反應(yīng)，從而減輕早期炎癥的滲出、充血、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤等，還可以減輕慢性炎癥過程中纖維母細(xì)胞增生和肉芽組織生成，防止粘連及瘢痕形成，減少炎癥并發(fā)癥。3.9口腔黏膜不同反應(yīng)的處理口腔黏膜炎嚴(yán)重程度不同需采取不同的處理方法，根據(jù)實(shí)際情況和相關(guān)指導(dǎo)原則也進(jìn)行了分級。Ⅰ度：患者每日漱口4次以上，每次漱口時(shí)間不能少于2min，依據(jù)病情發(fā)展口服清熱解毒藥物，如鼻咽清毒劑等；Ⅱ度：測定患者口腔pH值，若pH在6.5以下，選取濃度為2%的碳酸氫鈉溶液漱口，8~10次/d，2min/次；如果pH在6.5~7.5，選取1∶5000呋喃西林液漱口；如果pH值在7.5以上則選取濃度為2%的硼酸溶液漱口。在上述基礎(chǔ)上還可以霧化吸入生理鹽水、20ml康復(fù)新、10mg利多卡因超聲霧化吸入和慶大霉素，起到良好的消腫止痛作用；Ⅲ度：應(yīng)更加注重對口腔衛(wèi)生的清潔和口腔內(nèi)部的護(hù)理，定時(shí)用棉簽清除口腔黏膜表面分泌出的分泌物，也可以給予表皮生長因子預(yù)防真菌感染。注意給予營養(yǎng)支持，推薦使用強(qiáng)阿片類藥物治療中重度疼痛；Ⅳ度：暫停放療，在Ⅲ度干預(yù)的基礎(chǔ)上給予高營養(yǎng)物質(zhì)，配合對癥抗感染治療。4總結(jié)口腔黏膜損傷是接受放療的鼻咽癌患者常見的一種毒副反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)會導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量受到影響，乃至中斷治療。因此醫(yī)護(hù)人員要在臨床中制定合理的防治措施，重視支持治療及對癥處理，從保持口腔和鼻腔的清潔、局部冰敷、藥物預(yù)防等方面實(shí)施早期干預(yù)，還要根據(jù)患者實(shí)際情況采取個(gè)性化的治療策略，減輕口腔黏膜反應(yīng)程度，最終起到有效預(yù)防感染，提升患者生存質(zhì)量，促進(jìn)患者順利完成鼻咽癌治療。2020年05月09日4520
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曾潔主治醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 耳鼻咽喉科中心 小C是X公司財(cái)務(wù)總監(jiān)，在2017年圣誕節(jié)因“反復(fù)涕中帶血”在當(dāng)?shù)卦\斷鼻咽癌，小C作為新時(shí)代年輕人，面對癌癥積極勇敢面對，在2018年上半年完成了化療和放療，遵囑定期復(fù)查，未見腫瘤復(fù)發(fā)。原以為生活回歸正常，但2019年初小C開始出現(xiàn)了頭痛，起初還能忍受，但頭痛愈發(fā)劇烈??，已經(jīng)到了吃藥控制不住的地步了。經(jīng)過一番周折，小C來到珠江醫(yī)院，做鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，鼻腔大量壞死組織，鼻咽部CT也提示顱底骨質(zhì)煤渣樣改變?？紤]為放射性骨壞死。南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院耳鼻咽喉科中心曾潔放射性骨壞死是什么放射治療（以下簡稱放療）是鼻咽癌的主要治療方式，雖然現(xiàn)在放療技術(shù)日益先進(jìn)，鼻咽癌放療后鼻咽及周圍正常粘膜和組織不可避免地會受到損傷，從而引起相應(yīng)的并發(fā)癥。也就是說，放療在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也對毗鄰的正常粘膜、肌肉和骨質(zhì)等造成傷害。例如腦部的放射性損傷、顱底骨質(zhì)和組織的放射性壞死、鼻腔鼻竇的放射性損傷、咽喉的放射性干燥癥等等。絕大部分的傷害都是不可逆的??，它可以在放療后半年內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，但也有些病人在放療后數(shù)年至十幾年后才出現(xiàn)。鼻咽癌放療后頭痛是放射性骨壞死最常見的癥狀，起始頭痛程度尚能忍受，后續(xù)骨壞死加重，頭痛劇烈，常規(guī)解熱鎮(zhèn)痛藥物已經(jīng)無法控制頭痛癥狀，患者需口服毒麻藥品??控制頭痛，如??奧施康定、嗎啡等。然而，止痛藥只能解一時(shí)止痛，壞死病灶的存在使得頭痛持續(xù)反復(fù)發(fā)作。除外頭痛，放射性骨壞死的病人還會出現(xiàn)口鼻惡臭，給生活和工作帶來困擾。放射性骨壞死若不積極治療，會出現(xiàn)以下可能????：頭痛劇烈——嚴(yán)重影響日常生活口鼻惡臭——嚴(yán)重影響社交長期口服止痛——藥物成癮壞死感染突破顱內(nèi)——顱內(nèi)感染頸內(nèi)動(dòng)脈管壁壞死破裂——大出血至失血性休克鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除顱底壞死骨質(zhì)和組織是一種安全、微創(chuàng)并且立竿見影的治療方法，也是目前唯一有效、可靠的治療方法。手術(shù)在高清鼻內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行，利用微創(chuàng)內(nèi)鏡器械徹底清除顱底的壞死骨質(zhì)和組織，根據(jù)情況對創(chuàng)面移植軟組織進(jìn)行重建。珠江醫(yī)院耳鼻咽喉科邱前輝教授開展這項(xiàng)手術(shù)已有10余年，其采用內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療此類顱底骨壞死病人每年約近百臺，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)病人無圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)后患者無任何手術(shù)并發(fā)癥，生活質(zhì)量獲得很好的提高，重新回到正常人的生活狀態(tài)。小C??在珠江醫(yī)院完善相關(guān)術(shù)前檢查后，在全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡下鼻顱底手術(shù)，術(shù)后經(jīng)過一段時(shí)間恢復(fù)和隨訪，頭痛癥狀明顯較前減輕，如釋負(fù)重。珠江醫(yī)院耳鼻咽喉中心提醒您：鼻咽癌放療后反復(fù)頭痛，請警惕放射性骨壞死，及時(shí)就醫(yī)！參考文獻(xiàn)：Daoudi, H., et al., Multimodal strategy for the management of sphenoid osteoradionecrosis: Preliminary results. Laryngoscope Investigative Otolaryngology, 2020. 5(1): p. 19-23.2020年05月02日2294
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