放療

放療后一周至一月左右，射線照射部位皮膚出現(xiàn)水腫、破損、潰爛、流膿、出血等現(xiàn)象，醫(yī)學上稱為急性放射性皮炎，是放射治療后比較常見的皮膚不良反應。其機制與電離輻射導致細胞DNA發(fā)生可逆或不可逆的損傷、細胞不能正常增殖、分化相關。急性放射性皮炎的發(fā)生風險除與放療累積劑量相關外，還與腫瘤發(fā)生部位、照射部位皮膚情況以及患者基礎疾病狀態(tài)等多種因素相關。頭頸部、胸部、會陰部等均為比較常見的發(fā)生部位。按照國際急性放療RTOG/EORT分級標準，急性放射性皮炎按照疾病嚴重程度可分為五級：0級：無變化；1級：點狀或片狀紅斑、脫毛、干性脫皮、出汗減小；2級：明顯紅斑、斑狀濕性脫皮、中度水腫；3級：融合性濕性脫皮、凹陷性水腫；4級：潰瘍、出血、壞死。我們在門診碰到的多數(shù)是皮膚病變進展到3～4級的急性放射性皮炎患者，其中有部分因初期創(chuàng)面處理不當導致皮損加重。對于這類患者的創(chuàng)面處理，有一些小建議：1保護創(chuàng)面和創(chuàng)周皮膚急性放射性皮炎創(chuàng)面的表皮細胞功能受損、不像正常皮膚可以通過新陳代謝過程維護皮膚結構的完整性和屏障功能?；颊咂つw容易起水泡、破潰，皮膚變得“嬌嫩”、易破損。有時候肉眼看到并非創(chuàng)面的皮膚，其實已有細胞損傷，在使用膠帶固定紗布、粗糙的毛巾洗澡、或者外力觸碰到皮膚時，往往會形成新的創(chuàng)面。所以要特別注意創(chuàng)面以及創(chuàng)周皮膚的保護。比如穿柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣、避免搔抓皮膚、盡可能避免膠帶直接黏貼在皮膚上等等。換藥過程中，要謹慎使用具有細胞損傷作用的外用消毒、抗菌劑。很多患者發(fā)現(xiàn)皮膚有破損時，往往會自行購買酒精、碘伏、碘酊、苯扎溴銨酊（新潔爾滅酊）等外用消毒、抗菌劑。而這些外用藥在殺滅創(chuàng)面細菌的同時也會殺滅、破壞人體細胞，導致創(chuàng)面加深。對于表皮已經(jīng)破損、脫落，露出下面鮮紅色的真皮組織的創(chuàng)面，可以使用滅菌生理鹽水或氯己定（洗必泰）溶液輕柔擦洗，再用外用抗生素軟膏保護、紗布包扎，或者選用適宜的創(chuàng)面敷料。表皮已經(jīng)脫落的創(chuàng)面建議包扎，避免創(chuàng)面因暴露而致細胞脫水、創(chuàng)面加深。2?抗感染治療自覺創(chuàng)面紅、腫、熱、痛，或者原有疼痛加重；創(chuàng)面潮濕、分泌物多；或有膿性分泌物、有異味；組織脆性大、觸之易出血；這些癥狀提示創(chuàng)面存在局部感染可能，需要局部外用抗生素治療。目前臨床常用的外用抗生素包括磺胺嘧啶銀（鋅）、莫匹羅星、多粘菌素B軟膏、夫西地酸、新霉素軟膏等，其中磺胺嘧啶銀最讓人“愛恨交加”，一方面它抗菌譜廣、抗菌活性強，具有其他局部抗菌藥物不可比擬的抗菌效果，一方面它對創(chuàng)面修復細胞也存在一定的細胞毒性。其他外用抗菌藥物，細胞毒性相對較小，但抗菌譜較窄，在不清楚創(chuàng)面細菌種類的情況下可能存在治療“不對路”、感染不能控制的情況。如果局部感染嚴重，可以選用磺胺嘧啶銀，待感染控制后，建議及時進行藥物調(diào)整，以免“脆弱”的創(chuàng)面修復細胞受磺胺嘧啶銀的影響、導致愈合延遲。如果伴有神志萎靡、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、納差、尿量少，甚至血壓下降等癥狀，是創(chuàng)面感染進展的表現(xiàn)，需盡快就醫(yī)。3現(xiàn)代創(chuàng)面敷料的應用現(xiàn)代創(chuàng)面敷料種類繁多，具有保護創(chuàng)面、吸收滲液、促進壞死組織溶脫、不粘創(chuàng)面從而保護新生上皮、加速創(chuàng)面愈合等多種性能。很多含銀的復合敷料，還具有廣譜抗菌功能。根據(jù)創(chuàng)面特性，選用適宜的創(chuàng)面敷料，可以減輕疼痛、加速愈合。4?及時復診、根據(jù)創(chuàng)面情況進行治療調(diào)整創(chuàng)面愈合是一個動態(tài)、變化的過程，感染創(chuàng)面、處于不同愈合階段的創(chuàng)面，其處理都不完全一樣。急性放射性皮炎患者往往需要長期隨訪，有的患者對治療的依從性會比較差。有的患者會要求醫(yī)生“開最好的藥”帶回去自己換。其實，沒有最好的藥，只要最適合的藥。定期來醫(yī)院隨訪，就是給醫(yī)生根據(jù)你的創(chuàng)面情況做及時的治療調(diào)整的機會。

插植放療是將組織間插植針按一定排列順序直接插入到瘤體內(nèi)進行放療的一種近距離后裝治療技術。對于局部晚期的難治性的初治患者來說，在接受了常規(guī)的體外照射和腔內(nèi)后裝治療后仍不能達到滿意消退的，通過局部插植的加量仍然是有機會治愈的。而對于接受過放療的局部復發(fā)的患者來說，過去是沒有有效的治療方法的，化療、靶向治療等治療效果有限，而盆腔廓清術創(chuàng)傷大，患者生活質(zhì)量嚴重下降。插植放療通過局部高劑量的照射讓患者有了“絕處逢生”的機會。二、插植放療流程(1)專業(yè)醫(yī)生來評估患者是否需要以及是否適合做插植放療；(2)醫(yī)生會根據(jù)患者的具體病情，通過CT、同位素掃描、磁共振影像等確定治療靶區(qū)，制作模板，確定植針層數(shù)、根數(shù)、深度、針間距布局等。(3)根據(jù)不同部位病變采取不同體位，消毒，并行局部麻醉，實施植針。(4)進行CT、磁共振掃描。(5)在影像圖片上勾畫靶區(qū)，物理師制定計劃醫(yī)師審核，確定治療劑量后實施治療。

?什么是質(zhì)子重離子治療？????質(zhì)子、重離子治療屬于放射治療的一種，是目前最先進的放射治療技術之一。作為惡性腫瘤的三種常見治療方法[手術、放射治療（放療）、化學藥物治療（化療）]之一，放射治療在腫瘤治療領域占有重要地位，是一種通過帶有能量的放射線治療腫瘤的局部治療方法，質(zhì)子、重離子治療與常規(guī)放療的不同主要在于作用于腫瘤的放射線類型不同。????世界范圍內(nèi)最常見的放射治療是借助被稱為光子的微小光粒子進行的，調(diào)強放療、TOMO放療、伽瑪?shù)丁⑸洳ǖ兜榷紝儆诠庾臃暖?。與光子治療不同的是，質(zhì)子治療使用的質(zhì)子射線是由帶電的氫離子組成的，重離子治療（主要為碳離子治療）使用的放射線為帶電的碳離子。????因此，可將腫瘤的放射治療形象理解為拿一把槍去打敵人，放射線就是作為槍的子彈，而這個敵人就是腫瘤細胞，光子、質(zhì)子、重離子放療都屬于槍使用的子彈，但這三種子彈的精度和殺傷力卻有所區(qū)別。?2.?質(zhì)子重離子治療與光子放療有何不同？????質(zhì)子重離子治療與常規(guī)放療（光子放療）的主要區(qū)別在于放射線不同，從物理性質(zhì)而言，常規(guī)放療使用的光子射線沒有靜止質(zhì)量，而質(zhì)子、重離子放療使用的質(zhì)子、重離子都是具有帶電性質(zhì)的質(zhì)量更大的粒子。正是不同放射線粒子的物理性質(zhì)的本質(zhì)區(qū)別帶來了不同射線放療對腫瘤細胞殺傷能力和治療準確性的區(qū)別，而射線對腫瘤細胞的殺傷能力、治療準確性分別與腫瘤的控制效果（治療效果）、周圍組織的毒性（副反應）關系密切。????在生物學效應上（對腫瘤的殺傷），在射線速度接近的條件下質(zhì)量更大的粒子的能量更大，對腫瘤細胞的殺傷能力越大。光子、質(zhì)子、重離子放療的射線速度基本接近，光子達光速或接近光速，質(zhì)子、重離子達70%光速，但因為不同放射線的質(zhì)量不同在能量體現(xiàn)差別，對腫瘤細胞的殺傷能力從小到大分別為光子放療、質(zhì)子放療和重離子放療。????另外，在射線的能量釋放上（放療劑量分布）上，能量釋放的過程體現(xiàn)為粒子射線速度的下降過程，具有質(zhì)量的粒子能更快減速，那么其釋放能量所需的空間越小，表現(xiàn)出放射治療的劑量分布更精確，能夠將射線的能量更精確的作用于腫瘤組織，而對周圍組織的損傷就越小。光子、質(zhì)子、重離子放療的射線能量釋放所需的空間差別較大，表現(xiàn)為光子放療的劑量分布的精確性若于質(zhì)子、重離子放療。????因此，可將質(zhì)子、重離子治療與常規(guī)放療的不同形象理解為往沙坑里投不同質(zhì)量的球以填滿沙坑，球為不同質(zhì)量的放射線（如光子為氣球、質(zhì)子或重離子為鉛球），沙坑為放療治療區(qū)域，氣球不容易停在目標區(qū)域，而鉛球更容易停在目標區(qū)域。氣球（光子放療）填滿沙坑需要的面積會大于鉛球（質(zhì)子、重離子放療），治療精確性更差；質(zhì)量更重的球砸中的威力更大，對腫瘤組織的殺傷力更強。?3.質(zhì)子重離子治療的適合病種？????放射治療是實體腫瘤的主要治療方法之一，約70%的實體惡性腫瘤在治療的不同階段會使用放射治療。質(zhì)子、重離子治療作為放療的一種，與常規(guī)光子放療都具有局部治療的特點，適用于全身各處絕大部分實體腫瘤的治療，通俗的講，能采用光子放療的腫瘤病種理論上大部分都適合采用質(zhì)子、重離子放療。另外質(zhì)子放療也適用于部分良性疾病的治療，如眼底年齡相關性黃斑變性的治療。但不同腫瘤因其腫瘤病理性質(zhì)和腫瘤部位的不同，采用質(zhì)子、重離子治療的獲益可能有所不同。????部分腫瘤主要具有射線敏感性較差的特點（如脊索瘤、腺樣囊性癌、部分軟組織肉瘤），采用質(zhì)子、重離子放療主要利用其生物學效應的優(yōu)勢，達到對腫瘤更高的殺傷效果。部分腫瘤則由于其腫瘤部位具有重要組織或器官的特點（如顱內(nèi)顱底腫瘤、眼眶腫瘤、兒童腫瘤），采用質(zhì)子、重離子放療可充分利用其劑量分布的優(yōu)勢，提高腫瘤照射區(qū)域劑量并顯著降低周圍組織的劑量。????實際上，對大部分腫瘤的理想放療方案需要達到腫瘤充分殺傷的同時盡可能降低周圍組織的照射劑量。盡管理論上而言，質(zhì)子、重離子放療的廣泛使用于全身不同部位的實體腫瘤，但由于質(zhì)子、重離子的實際臨床效應仍有待更深入的探索，建立適合于不同腫瘤的質(zhì)子、重離子的適宜放療方案仍需持續(xù)研究和優(yōu)化。目前國際上普遍接受質(zhì)子放療應作用兒童實體惡性腫瘤的優(yōu)選放療方案。4.國內(nèi)質(zhì)子重離子放療的費用和療程？????目前國內(nèi)質(zhì)子重離子放療中心的建設正在顯著加快，在可預見的5-10年范圍內(nèi)，全國將有數(shù)十家中心可提供質(zhì)子重離子放療的醫(yī)療服務。隨著該領域的發(fā)展，可預想質(zhì)子重離子放療的治療費用應逐漸下降。以目前國內(nèi)采用質(zhì)子重離子治療患者人數(shù)最多的上海質(zhì)子重離子醫(yī)院的治療費用為例，目前單療程的放療費用為27.8萬，加上住院費、檢查費等其他費用，患者花費的平均費用在35萬左右。需注意的是，不管是何種腫瘤，質(zhì)子重離子放療都僅需要1療程，不同的腫瘤可能因為方案的不同所包含的治療次數(shù)可能不同，但不同次數(shù)的治療均屬于同一療程的放療內(nèi)。所以，并不存在一個疾病需要多個療程的質(zhì)子重離子治療。僅有當腫瘤進展或者復發(fā)時，才可能需要再一療程的放療，但這種腫瘤進展或復發(fā)類似于出現(xiàn)新的疾病狀態(tài)。

圖像引導體部伽瑪?shù)吨委煂儆谝环N精準放射治療的立體定向放射治療，可以用來治療實體腫瘤，比如肺癌，肝癌，胰腺癌等非胃腸道腫瘤。目前腫瘤治療手段有外科手術切除、放療、化療三大手段；世界衛(wèi)生組織1999年發(fā)表惡性腫瘤（也就是老百姓說的癌癥）治愈率為55%；其中外科手術貢獻率22%；放療貢獻率18%，化療為5%，這說明放療在惡性腫瘤（癌癥）治療中的地位。放射治療的目的就是最大限度殺滅腫瘤細胞的基礎上盡最大程度保護周圍的正常組織和器官，而圖像引導體部伽瑪?shù)毒褪菍儆谝环N精準放射治療，不是真正的手術刀，因為精準，所以能夠不開刀不打麻藥就能達到外科手術切除的效果，所以形象地被稱為“刀”。病人在治療的時候就像做平掃CT一樣，只要不動就可以了。每次治療的時間大約二十分鐘到三十多分鐘，一般每天一次。1999年12月全國第一臺體部伽瑪?shù)对谒拇ǔ啥嫉娜t(yī)院（西南醫(yī)科大學附屬成都三六三醫(yī)院）正式投入臨床應用。2016年三六三醫(yī)院（西南醫(yī)科大學附屬成都三六三醫(yī)院）體部伽瑪?shù)渡墳閳D像引導體部伽瑪?shù)?，三六三醫(yī)院目前是OUR全國臨床培訓基地。體部伽瑪?shù)妒鞘澜珙I先、國際首創(chuàng)的國產(chǎn)化大型放射治療設備，全稱為“體部立體定向伽瑪射線放射治療系統(tǒng)”。

最近國家調(diào)整了新冠疫情防控政策，在這特殊時期我們泌尿腫瘤的患友們應該如何防護和治療，我們結合最新發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎疫情期間實體腫瘤患者防護和診治管理相關問題中國專家共識(2022版)》談談大家關心的問題，希望能夠幫到大家?！缎滦凸跔畈《痉窝滓咔槠陂g實體腫瘤患者防護和診治管理相關問題中國專家共識(2022版)》第一個問題：實體惡性腫瘤患者新冠疫苗預防接種專家共識1實體惡性腫瘤患者新冠病毒感染風險、感染后的重癥率及死亡率均高于正常人群，更需疫苗防護（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強推薦）。一項納入1590例中國新冠肺炎患者的報告顯示，18例（1%）有腫瘤史，顯著高于全國總體的惡性腫瘤發(fā)病率（0.29%），腫瘤患者的重癥風險（39%）高于非腫瘤患者（8%）。對中國72314例新冠肺炎患者的統(tǒng)計數(shù)據(jù)結果顯示，惡性腫瘤患者107例（0.5%），且該組惡性腫瘤患者的病死率高達5.6%，顯著高于普通人群（0.9%）。928例來自美國、加拿大和西班牙的確診新冠肺炎的惡性腫瘤患者死亡率高達13%。2020年，UKCCMP隊列研究納入1044例感染新冠病毒的腫瘤患者，2個月內(nèi)因新冠病毒感染導致的死亡病例為295例，占總死亡患者的92.5%，且高齡、血液系統(tǒng)腫瘤、近4周內(nèi)接受過化療等與高死亡率相關。疫苗+病毒阻斷藥物為控制疫情的有效手段。在藥物治療方面，目前全球僅有Molnupiravir和Paxlovid獲批應用，且僅針對輕至中度新冠病毒感染患者。對于重癥風險較高的惡性腫瘤患者，疫苗接種可能是目前最關鍵的防護手段。國內(nèi)外新冠狀肺炎疫苗的種類及保護效力見表3。專家共識2實體惡性腫瘤患者新冠疫苗接種安全有效，在綜合評價患者身體狀態(tài)、免疫功能及病情后，應鼓勵患者積極接種新冠疫苗，建議足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成（證據(jù)等級:Ⅰ級，推薦級別：強推薦）。1.腫瘤患者疫苗接種安全性數(shù)據(jù)：腫瘤患者接種新冠疫苗常見不良反應的類型和程度與非腫瘤人群相似，主要表現(xiàn)為注射部位疼痛、疲勞、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛和肌痛。一項納入3813例既往有惡性腫瘤病史患者接種新冠疫苗的研究顯示，僅2例患者發(fā)生嚴重相關不良事件(室性心律失常1例，淋巴結病1例)，且均得到不同程度緩解。VOICE研究中納入了正在接受不同抗腫瘤治療的791例腫瘤患者，對其接種新冠疫苗的不良反應進行了對比（表4），結果提示，腫瘤患者接種新冠疫苗在短期內(nèi)安全性好，但長期安全性及對合并腫瘤治療的影響仍有待進一步隨訪觀察。2.腫瘤患者疫苗接種有效性數(shù)據(jù)：VOICE研究結果顯示，腫瘤患者僅接種1劑mRNA-1273疫苗后的抗體反應率（32%～37%）明顯低于非腫瘤人群（66%)，在完全接種2劑疫苗后，對照組（未接受抗腫瘤治療的腫瘤患者）的抗體反應率＞99%，免疫治療組為93%，化療組為84%，免疫治療+化療組為89%。在一項對232例腫瘤患者和261名非腫瘤對照人群中開展的研究顯示，只有29%的腫瘤患者在第1劑疫苗接種后產(chǎn)生了抗體應答，而對照組為84%；在第2劑疫苗接種后，腫瘤患者的抗體反應率為86%。一項納入54名健康人群和151例腫瘤患者的研究顯示，接種BNT162b2新冠疫苗2劑后，實體腫瘤患者的抗體反應率（95%）接近健康人群（100%）。一項總結了21項研究、納入5021例腫瘤患者和739名健康人的研究（涉及疫苗包括BNT162b2、mRNA-1273、AZD1222及Ad26.COV2.S）顯示，單劑新冠病毒疫苗在血液系統(tǒng)腫瘤和實體惡性腫瘤患者中均產(chǎn)生較弱和異質(zhì)性的血清學反應，在接受第2劑疫苗后，血清反應性顯著增加，但與健康對照組比較，抗體滴度仍然較低，并且血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的抗體反應率明顯低于實體腫瘤患者。一項納入1503例腫瘤患者的研究結果顯示，完整接種2劑BNT162b2疫苗后，可顯著降低腫瘤患者新冠病毒的感染率和病死率。根據(jù)新冠病毒疫苗接種技術指南（第一版）第四條第五項提出的內(nèi)容，惡性腫瘤患者屬于免疫功能受損人群，根據(jù)既往同類型疫苗的安全性特點，建議惡性腫瘤患者接種滅活疫苗或重組蛋白亞單位疫苗。由于目前尚缺少劑量調(diào)整的相關研究，故不推薦腫瘤患者在進行新冠疫苗接種時調(diào)整劑量或改變劑次。3.有關第3針加強疫苗的建議：2021年8月30日美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN）指南發(fā)布《癌癥患者COVID-19疫苗接種指南》第4版更新，其更新的主要內(nèi)容即腫瘤患者的第3劑疫苗接種相關事項。對于實體惡性腫瘤，NCCN指南建議：（1）在初始疫苗接種后1年內(nèi)接受抗腫瘤治療的患者接種第3針疫苗，該建議適用于所有的腫瘤治療手段，包括但不限于化療、靶向治療、免疫治療、手術、放療和臨床試驗用藥，但是不適用于接受局部治療的非黑色素瘤皮膚癌或淺表黏膜病變患者；（2）對于初診初治的腫瘤患者建議優(yōu)先接種第3針疫苗；（3）腫瘤伴有其他免疫抑制情況，如接受器官移植并正在服用免疫抑制藥物、伴中度或重度原發(fā)性免疫缺陷疾?。ㄈ鏒iGeorge綜合征、Wiskott-Aldrich綜合征）、晚期或未經(jīng)治療的HIV患者、正在使用大劑量皮質(zhì)類固醇或其他可能抑制免疫應答藥物的患者，建議優(yōu)先接種第3針疫苗。綜上所述，建議腫瘤患者足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成新冠疫苗接種。專家共識3不同類型抗腫瘤治療期間實體惡性腫瘤患者新冠疫苗接種時機（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：弱推薦）。1.手術與新冠疫苗接種：雖然腫瘤手術大多為限期手術，但確診惡性腫瘤患者應當優(yōu)先安排手術時間，術后酌情擇期安排疫苗接種。對于圍手術期（術前1周至術后1個月）的惡性腫瘤患者，考慮到身體恢復及手術創(chuàng)面愈合等因素，不建議進行新冠疫苗接種，建議待術后恢復后，重新評估患者情況后考慮接種新冠疫苗。2.化療與新冠疫苗接種：患者接受化療后會出現(xiàn)不同程度的免疫功能受損，因此新冠疫苗接種后機體難以正常免疫應答而產(chǎn)生足夠的保護性抗體。但研究結果表明，實體惡性腫瘤化療過程中依然可產(chǎn)生由新冠疫苗激發(fā)的保護性反應（肺癌：78%；乳腺癌：81%）。雖然目前與化療周期相關的最佳新冠疫苗接種時間尚未明確，但應盡量避開骨髓抑制最明顯的時間點，因此，本共識建議應至少在化療前2周或化療結束后1～2周進行疫苗接種。3.放療與新冠疫苗接種：放療可能會對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響，但影響到疫苗接種的情況并不常見，因此，大多數(shù)接受放療的患者可以在接種新冠疫苗后產(chǎn)生保護性反應?？紤]到放療期間射線暴露、遠隔效應及對血液系統(tǒng)的影響等原因，對放療療程不長的患者不建議放療期間接種疫苗，可考慮放療完成后再接種疫苗。本專家共識推薦，在現(xiàn)階段臨床數(shù)據(jù)尚不充分的情況下，短程放療的患者可待療程結束后再行接種疫苗，考慮到新冠病毒感染的風險并結合患者的接種意愿，也可在放療的任何階段進行疫苗接種。4.內(nèi)分泌及靶向治療與新冠疫苗接種：內(nèi)分泌治療和靶向治療不良反應較小，療程較長，因此患者有更高的新型冠狀病毒感染風險，建議經(jīng)評估后接種新冠疫苗。早期報道證實，跨膜絲氨酸蛋白酶2(transmembraneserineprotease2,TMPRSS2)和血管緊張素轉換酶2(angiotensinconvertingenzyme2,ACE2)是新冠病毒的關鍵靶點，促進病毒進入宿主細胞，使用雄激素信號調(diào)節(jié)靶向TMPRSS2和（或）ACE2治療新型冠狀病毒肺炎正在研究中。對靶向治療而言，既往有關流感疫苗接種的相關研究顯示，服用舒尼替尼或索拉非尼的腫瘤患者，與健康對照組比較，流感疫苗可產(chǎn)生保護作用。綜上所述，正在接受靶向治療的患者接種新冠疫苗可能產(chǎn)生保護性反應。5.免疫檢查點抑制劑治療與新冠疫苗接種：對200例腫瘤患者進行疫苗接種的研究顯示，接受免疫檢查點抑制劑治療的腫瘤患者在完成新冠疫苗接種后，血清轉化率可達97%，提示使用免疫檢查點抑制劑可能并不影響新冠疫苗的保護效力。一項納入中國83家醫(yī)院3552例患者的多中心觀察性研究證實，BBIBP-CorV不會增加抗程序性死亡受體1（programmedcelldeath-1,PD-1）單抗相關的嚴重不良反應，也不會減弱抗PD-1單抗治療的療效。有學者認為，在使用免疫檢查點抑制劑的腫瘤患者中進行新冠疫苗接種具有短期安全性，但需要更多研究數(shù)據(jù)支撐，且其長期安全性有待進一步觀察。6.臨床試驗與新冠疫苗接種：國外指南中針對參加臨床試驗的惡性腫瘤患者推薦接種新冠疫苗，且應優(yōu)先接種，并且不應影響其參與臨床試驗的受試資格。但基于中國疫情，考慮到疫苗接種可能會影響臨床試驗的結果判讀，并非所有參與臨床試驗的患者均適合接受新冠疫苗，建議根據(jù)臨床試驗的具體方案來決定患者是否可以接種新冠疫苗。實體腫瘤患者抗腫瘤治療期間接種新冠疫苗的時機情況見表5。第二個問題：新冠肺炎疫情背景下實體惡性腫瘤的診療優(yōu)先級專家共識4針對不同瘤種及其治療目標，提出治療優(yōu)先級的建議，充分利用日間診療、網(wǎng)絡問診、門診訪視等資源，優(yōu)化管理流程，維持總體療效，降低腫瘤患者新冠病毒感染風險（證據(jù)等級:Ⅰ級，推薦級別：強推薦）。1.未確診腫瘤的患者：若有明顯臨床癥狀（如乳房腫塊、咳血、便血、消瘦明顯等）提示可能為惡性腫瘤的患者，優(yōu)先門診安排相關確診檢查，或建議患者于就近醫(yī)療機構盡快完善檢查。若患者臨床癥狀不明顯，建議采取網(wǎng)絡問診方式，減少就診次數(shù)及風險暴露。2.新確診患者：有手術根治機會，擬行術前新輔助治療的患者，優(yōu)先安排治療。有轉化治療指征者，優(yōu)先安排治療。確診時即為晚期，但能夠從化療、靶向、內(nèi)分泌或免疫治療中明顯獲益的患者，優(yōu)先安排治療。符合臨床試驗入組標準，根據(jù)患者意愿優(yōu)先安排參加臨床試驗。3.常規(guī)復查患者：對有明顯臨床癥狀（如吞咽困難、消化道梗阻、新發(fā)腫塊或疼痛等）提示疾病不穩(wěn)定者，優(yōu)先安排門診復查。跨省市患者建議當?shù)貜筒楹缶W(wǎng)絡問診。對術前或新輔助治療后需要評估的患者，優(yōu)先門診安排相關檢查。正在接受積極抗腫瘤治療的患者出現(xiàn)臨床癥狀進展時，優(yōu)先安排門診或住院復查。參加臨床試驗的患者，優(yōu)先安排門診或住院復查。對正在接受抗腫瘤治療且臨床癥狀穩(wěn)定的患者，在不影響疾病預后的前提下，建議適當延長復查時間。對根治術后或足療程治療后且無疾病復發(fā)轉移跡象的患者，建議適當延長復查時間。4.擇期手術患者：新輔助治療后的患者或新輔助治療中出現(xiàn)疾病進展的患者，優(yōu)先安排手術。出現(xiàn)嚴重腫瘤相關急癥癥狀（如出血、穿孔、梗阻、腹膜炎等）的患者，優(yōu)先安排手術。手術、內(nèi)鏡檢查或介入治療之后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（如穿孔、出血、吻合口瘺、器官損傷等）的患者，優(yōu)先安排手術。常規(guī)根治性手術應在醫(yī)療資源允許的情況下，盡快安排手術。預防性和姑息性手術可適當推遲手術安排。5.接受內(nèi)科抗腫瘤治療患者：使用口服藥物（口服化療藥物、口服靶向治療藥物和內(nèi)分泌藥物等）或皮下注射藥物治療的患者，優(yōu)先安排門診治療。正在接受新輔助治療或轉化治療的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。能從靶向治療［如人表皮生長因子受體2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER-2）陽性的胃癌或乳腺癌］、內(nèi)分泌治療［如雌激素受體（+）HER-2（-）的乳腺癌和前列腺癌等］或免疫檢查點抑制劑治療（如微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定、錯配修復缺陷的腫瘤）中明顯獲益的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。正在參加臨床試驗的患者，優(yōu)先安排抗腫瘤治療。術后輔助治療的患者，在同等療效的前提下，優(yōu)先選擇口服藥物和周期較長的方案。跨省市的患者建議按期在當?shù)蒯t(yī)院按原方案治療，本地患者可安排門診化療。二線或二線后的抗腫瘤治療，在醫(yī)療資源允許的情況下限期安排。姑息性治療（最佳支持治療）的患者，建議就近或當?shù)蒯t(yī)院就診。6.放療患者：由于疾病進展導致的器官衰竭，包括腦轉移引起的顱內(nèi)高壓或其他神經(jīng)定位體征、伴有脊髓壓迫或病理性骨折風險的疼痛性骨轉移、伴有上腔靜脈壓迫綜合征的縱隔腫塊，優(yōu)先安排放療。放療為根治性治療目標的患者（如鼻咽癌、局部晚期宮頸癌患者等），以放療為降期并提高手術完整切除率為目標的新輔助放療（如直腸癌、食管癌患者等）的患者，優(yōu)先安排。以根治為目的的術后輔助治療患者（如乳腺癌的保乳術后放療、存在高危因素的宮頸癌術后放療），根據(jù)疾病特點，在不影響療效的前提下可以限期安排。參加臨床試驗的患者在同等疾病特點下優(yōu)先安排?？紤]到臨床試驗對治療連續(xù)性和隨訪周期的嚴格要求，在入組前需要充分考慮到疫情可能帶來的影響和相應措施。7.腫瘤急癥患者：腫瘤急癥包括上腔靜脈壓迫綜合征、大量心包積液、急性尿路梗阻、急性消化道梗阻、顱內(nèi)高壓癥等阻塞壓迫性急征、腫瘤溶解綜合癥、高鈣血癥、發(fā)熱性粒細胞缺乏等腫瘤代謝或治療相關急癥，優(yōu)先在有診療能力的醫(yī)院就近處理。以上患者優(yōu)先級的制定參考國內(nèi)外相關學會指南推薦，并結合我國防疫策略制定。第三個問題：新冠感染康復后實體腫瘤患者治療的重啟專家共識5新冠病毒感染的腫瘤患者在相關癥狀完全緩解、新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)2次，間隔24h），可考慮重啟抗腫瘤治療。建議對患者進行個體化討論，充分評估抗腫瘤治療指征、治療目標以及治療耐受性等因素（證據(jù)等級:Ⅱ級，推薦級別：強推薦）。目前尚無明確證據(jù)支持腫瘤患者自新冠病毒感染痊愈后重啟抗腫瘤治療的最佳時機，專家共識推薦在新冠病毒感染相關癥狀完全恢復后可考慮重啟治療，且治療前進行新冠病毒核酸檢測。目前，我國實行的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》出院標準中明確規(guī)定：連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測N基因和ORF基因Ct值均≥35（熒光定量PCR方法，界限值為40，采樣時間至少間隔24h），或連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性（熒光定量PCR方法，界限值低于35，采樣時間至少間隔24h）。由于腫瘤患者通常存在免疫功能受損，盡管新冠感染癥狀消失，患者仍需要較長時間完全清除病毒。一項發(fā)表于2021年10月的研究顯示，以連續(xù)2次（間隔＞24h）RT-PCR結果陰性為病毒清除標準，腫瘤患者的中位清除時間為42d，明顯長于一般人群（17～20d）?；仡櫺匝芯匡@示，約20%的國內(nèi)患者出現(xiàn)核酸檢測復陽，復陽檢出時間多在出院后7～17d之間。目前，尚無數(shù)據(jù)提示核酸檢測復陽患者的傳染性。因此，本共識建議腫瘤患者在達到出院標準后2周再次進行核酸檢測，達到新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)2次，間隔24h）后考慮重啟治療。鑒于腫瘤患者的低免疫狀態(tài)，以及病毒轉陰后存在一定比例病毒檢測復陽的情況，專家組建議在后續(xù)抗腫瘤治療過程中，嚴密動態(tài)監(jiān)測新冠病毒核酸情況。OnCovid研究結果顯示，腫瘤患者自新冠病毒感染恢復后，約15%（235/1557）的患者存在后遺癥，常見癥狀包括呼吸系統(tǒng)癥狀（49.6%）、乏力（41.0%）、體重下降（5.5%）、神經(jīng)認知癥狀（7.3%）和非呼吸系統(tǒng)器官功能異常（1.7%）等；后遺癥在男性、≥65歲、≥2種合并癥以及有吸煙史的患者中更常見。在重啟治療前需要對上述癥狀進行鑒別和判斷。專家共識6新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療應根據(jù)患者狀態(tài)、疾病分期、治療目標調(diào)整治療策略，旨在于減少抗腫瘤治療相關并發(fā)癥，降低治療相關臟器不良反應，縮短住院時間和避免非預期住院（證據(jù)等級：Ⅱ級，推薦級別：強推薦）。導致腫瘤患者自新冠病毒感染痊愈后治療終止的最常見原因是體力狀態(tài)惡化，其次為疾病快速進展和臟器功能異常。終止治療是患者預后不佳的獨立相關因素。盡管相關大規(guī)模研究數(shù)據(jù)缺乏，綜合現(xiàn)有報道及專家指南意見認為，對癥狀消失、無并發(fā)癥患者在新冠痊愈后重啟治療總體上是安全的。因此，應盡可能恢復符合治療條件患者的抗腫瘤治療，必要時根據(jù)患者情況進行治療方案調(diào)整。常見減量和調(diào)整治療方案的原因包括避免潛在的治療相關的免疫抑制、減少住院次數(shù)、避免靜脈給藥和避免其他不良反應等。接受減量和調(diào)整方案治療的患者其總體預后與維持原治療方案的患者相當。醫(yī)師可通過多學科團隊討論以及與患者溝通等形式，結合患者狀態(tài)、疾病分期及治療目標，在同等療效的前提下，優(yōu)先選擇口服藥物和周期較長的方案，并充分利用門診方式、日間診療模式，減少患者在院停留時間和來院次數(shù)。專家共識7新冠病毒感染痊愈后的腫瘤患者重啟抗腫瘤治療，在腫瘤本身相關并發(fā)癥或治療相關不良反應處理通用原則基礎上，適當加強一級預防處理措施，減少上述情況導致的非預期就醫(yī)需求（證據(jù)等級：Ⅰ級，推薦級別：強推薦）。藥物相關不良反應如肺不良反應、免疫抑制等因素需要納入風險-獲益評估，如博來霉素、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、利妥昔單抗、PD-1/PD-L1單抗等藥物可導致間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，酪氨酸激酶抑制劑靶向PI3K/AKT/mTOR或RAS/RAF/MEK通路可干擾固有和適應性免疫反應。因此，可依據(jù)用藥適應證、患者臨床獲益和耐受情況，決定后續(xù)決策。如免疫檢查點抑制劑在具有明確適應證的輔助或新輔助治療、有明確臨床獲益的情況下，不應終止或長時間推遲治療。當患者存在殘留呼吸系統(tǒng)癥狀及影像學表現(xiàn)時，可在肺功能檢測后，進行風險-獲益評估。對于治療相關不良反應，應增加預防性處理措施，減少患者因治療相關并發(fā)癥產(chǎn)生住院或就醫(yī)的需求。預防性處理措施可包括：（1）中性粒細胞減少或發(fā)熱性粒細胞缺乏可應用長效粒細胞集落刺激因子作為一級預防，并可用于發(fā)生發(fā)熱性粒細胞缺乏中風險（10%～20%）的治療方案；（2）預防血栓性事件或血小板減少癥；（3）加強化療期間惡心和嘔吐的預防及控制。四結語本共識旨在國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，充分采納行業(yè)領域專家意見，分析相關臨床證據(jù)，整合專家臨床經(jīng)驗，為臨床實踐提供有益參考。如在中醫(yī)藥方面，新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫”病范疇。腫瘤患者多有正氣不足，邪實積聚，臟腑虛損，氣血失暢，易感疫氣，感染后病情易加重。建議結合腫瘤患者個人體質(zhì)及病情，辯證使用中藥預防和治療新冠病毒感染，結合其他非藥物中醫(yī)治療手段，提升體能，盡早重啟抗腫瘤治療。此外，中醫(yī)情志療法、中醫(yī)導引、五行音樂療法、穴位按摩、耳穴貼壓等非藥物治療，可酌情選擇使用。專家組組長巴一（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科）張俊（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科）石遠凱（國家癌癥中心國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）共識專家組成員（按姓氏漢語拼音字母排序）巴一（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科）程穎（吉林省腫瘤醫(yī)院內(nèi)一科）鄧艷紅（中山大學附屬第六醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）馮繼鋒（江蘇省腫瘤醫(yī)院南京醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）姜文奇（中山大學腫瘤防治中心腫瘤內(nèi)科）劉寶瑞（南京大學附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤中心）劉靜（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科）牛作興（山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院山東省腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科二病區(qū)）邱文生（青島大學附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）沈波（江蘇省腫瘤醫(yī)院南京醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）石遠凱（國家癌癥中心國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院內(nèi)科）王風華（中山大學腫瘤防治中心腫瘤內(nèi)科）熊建萍（南昌大學第一附屬醫(yī)院腫瘤中心）肖莉（廈門大學附屬中山醫(yī)院腫瘤科）姚慶華（中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結合科）袁瑛（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科）袁響林（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腫瘤科）張?。ㄉ虾＝煌ù髮W醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科）張小田（北京大學腫瘤醫(yī)院消化腫瘤內(nèi)科）張力（中山大學腫瘤防治中心腫瘤內(nèi)科）章真（復旦大學腫瘤醫(yī)院放療科）鄭嵐（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院中醫(yī)科）瞿晴（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科）陳佳藝（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院放療科）秘書組齊峰（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科）蔣金玲（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科）周塵飛（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科）趙麗琴（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院腫瘤科）

患者男，58歲，診斷：腹腔巨大橫紋肌肉瘤，于2021年1月13日至2月2日針對腹腔巨大病灶行圖像引導體部伽瑪?shù)吨委煟?80cGy/次，每天一次，7次后重新定位，調(diào)整治療計劃，再給予280cGy/次，每天一次，x7次。總共14次。

我們列舉幾個實際治療病例的等劑量曲線來說明為何圖像引導體部伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療是一種精準放射治療。綠色環(huán)形曲線為計劃靶區(qū)（準備治療的腫瘤病灶范圍），中間紅色的的是準備治療的腫瘤病灶，而綠色外面所環(huán)繞的不同顏色的幾個環(huán)就是我們說的等劑量曲線，這幾個環(huán)貼得越緊，說明從內(nèi)到外的劑量跌落就越陡峭，就像地圖等高線一樣，山峰越陡峭，等高線也就貼得越緊。這樣，就盡最大限度保護腫瘤周圍需要保護的正常組織，將高劑量聚焦到腫瘤，從而達到精準治療，減少毒副作用。所以不開刀不打麻藥就能達到外科手術切除的效果，因此叫“刀”。病人每次治療的時候就像做平掃CT一樣，保持不動就可以了。外科手術切除、化療和圖像引導體部伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療對人體打擊來說，外科手術切除相當于身體負重100公斤，化療相當于負重50-60公斤，圖像引導體部伽瑪?shù)读Ⅲw定向放射治療就差不多5-20公斤（一般來說，腫瘤病灶越小，照射范圍就越小，對身體打擊也就越小）。

一.新型冠狀病毒感染的肺炎的常見臨床癥狀新冠肺炎的潛伏期約為1～14天，多為3～7天。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。部分患者可以鼻塞、流涕、咽痛、嗅覺味覺減退或喪失、結膜炎、肌痛和腹瀉等為主要表現(xiàn)。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。極少數(shù)患者還可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累及肢端缺血性壞死等表現(xiàn)。值得注意的是重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。輕型患者可表現(xiàn)為低熱、輕微乏力、嗅覺及味覺障礙等，無肺炎表現(xiàn)。在感染新型冠狀病毒后也可無明顯臨床癥狀。曾接種過疫苗者及感染Omicron株者以無癥狀及輕癥為主。有臨床癥狀者主要表現(xiàn)為中低度發(fā)熱、咽干、咽痛、鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀。多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重，多見于老年人、有慢性基礎疾病者、晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性、肥胖人群。兒童病例癥狀相對較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應差、呼吸急促。極少數(shù)兒童可有多系統(tǒng)炎癥綜合征（MIS-C），出現(xiàn)類似川崎病或不典型川崎病表現(xiàn)、中毒性休克綜合征或巨噬細胞活化綜合征等，多發(fā)生于恢復期。主要表現(xiàn)為發(fā)熱伴皮疹、非化膿性結膜炎、黏膜炎癥、低血壓或休克、凝血障礙、急性消化道癥狀等。一旦發(fā)生，病情可在短期內(nèi)急劇惡化。二.新型冠狀病毒感染的肺炎的臨床分型目前國內(nèi)一般分為輕型，普通型，重型與危重型，需要注意的是無論是哪一種類型，新型冠狀病毒核酸檢測陽性始終為確診的首要標準。輕型指的是臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)。普通型具有上述臨床表現(xiàn)，影像學可見肺炎表現(xiàn)。重型成人符合下列任何一條:1.出現(xiàn)氣促，RR≥30次/分；2.靜息狀態(tài)下，吸空氣時指氧飽和度≤93%；3.動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；高海拔（海拔超過1000米）地區(qū)應根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進行校正:PaO2/FiO2×[760/大氣壓(mmHg)]。4.臨床癥狀進行性加重，肺部影像學顯示24～48小時內(nèi)病灶明顯進展>50%者。危重型符合以下情況之一者:1.出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣；2.出現(xiàn)休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護治療。三.哪些人群是新冠肺炎的高危人群？根據(jù)我國新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）的建議，以下六類人群被列為感染新冠肺炎后容易出現(xiàn)重癥或者危重癥的高危人群，具體如下：1.大于60歲老年人；2.有心腦血管疾?。ê哐獕海?、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝臟、腎臟疾病、腫瘤等基礎疾病者；3.免疫功能缺陷（如艾滋病患者、長期使用皮質(zhì)類固醇或其他免疫抑制藥物導致免疫功能減退狀態(tài)）；4.肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30）；5.晚期妊娠和圍產(chǎn)期女性；6.重度吸煙者（指每天吸20支及以上卷煙的吸煙者）;四.腫瘤患者如果感染新冠肺炎的話到底能不能行抗腫瘤治療？?根據(jù)NCCN（美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡）感染指南（2022年第3版）的最新推薦，原則上腫瘤患者感染新冠肺炎的話應暫緩抗腫瘤治療，具體還要考慮患者新冠肺炎的病情程度（即是癥狀輕重），是否合并高危因素（見上述高危人群的分類）以及患者擬實施的抗腫瘤治療模式，具體推薦如下：對于新冠肺炎重癥及危重癥且合并腫瘤的患者，無論是否合并高危因素，建議暫?？鼓[瘤治療至少20天；?對于無癥狀的核酸陽性或者癥狀為輕至中度的腫瘤患者，是否能接受抗腫瘤治療需要考慮是否存在新冠肺炎進展的高危因素以及擬行的抗腫瘤治療模式：對于無癥狀的核酸陽性或者癥狀輕度至中度的腫瘤患者，如果合并高危因素，擬行化療的話，抗腫瘤治療應暫緩14天，如果患者無癥狀的話，可暫緩10天：對于行干細胞移植或者CAR-T細胞治療的患者，抗腫瘤治療應暫緩至少14天；對于行免疫治療，放療，長效生物治療，激素治療，免疫治療，免疫檢查點治療也就是目前比較熱門的PD-1，激素治療的患者，治療應暫緩10天；對于無癥狀的核酸陽性或者癥狀輕度至中度的腫瘤患者，如果無新冠肺炎進展的高危因素，抗腫瘤治療（免疫治療，放療，長效生物治療，靶向治療，免疫治療，免疫檢查點治療，激素治療）應暫緩至少10天。?五.哪種情況下腫瘤患者感染新冠肺炎也可以行抗腫瘤治療？特殊情況下，如果抗腫瘤治療可以在短期內(nèi)緩解腫瘤壓迫的癥狀挽救生命的話，由醫(yī)療團隊權衡利弊并同患者及其家屬充分溝通之后其實原則上也可以進行抗腫瘤治療，因為在這種情況下延緩抗腫瘤治療，也可能導致因腫瘤快速進展從而危及患者生命，但是抗腫瘤治療也可能會誘發(fā)或者加重新冠肺炎進展，簡單來講，這個時候的抗腫瘤治療就好比是一把雙刃劍，具體情況取決于腫瘤的類型，病情特點，腫瘤復發(fā)或者進展的風險。