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NICE引產指南（2021）解讀作者：陳小燕、陳功立、漆洪波單位：重慶市婦幼保健院、重慶市圍產醫(yī)學中心???2021年11月4日英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布了關于引產的最新臨床指南，該指南在原有的2008版的基礎上增加了最新的研究進展，有少部分改動，本文就該新指南更新要點進行解讀。一、醫(yī)患溝通二、引產概括1、引產前的評估???引產前評估母兒情況是否適合引產：有無引產指征、是否入盆、入盆程度、胎兒位置是否異常（如臀位等）、有無明顯的宮縮等。2、宮頸Bishop評分???目前國際上是以Bishop評分系統(tǒng)或改良版的Bishop評分系統(tǒng)來評估引產前子宮頸的情況。???本指南認為評分為8分或以上表明宮頸成熟，并且表明自然臨產的幾率很高，或對引產干預反應好。三、引產的方法1、人工剝膜???指南推薦：妊娠39+0周后可以進行人工剝膜，并且如果第一次剝膜后分娩沒有發(fā)動，結合孕周和產次等可以考慮再次剝膜。???解讀：人工剝膜是一種安全有效的預防延期妊娠的引產方法。2017年加拿大婦產科醫(yī)師學會指南建議從38周開始可以行人工剝膜術。并且有研究顯示，剝膜面積越大，孕婦血中的前列腺素濃度越高。排除陰道分娩禁忌癥，人工剝膜安全、有效又經濟，值得產科醫(yī)生掌握！2、藥物性引產和機械性引產：???不同引產方法的風險和益處：????地諾前列酮和米索前列醇都能引起子宮過度刺激。????地諾前列酮栓比凝膠或陰道片更容易取出。????米索前列醇引起的子宮過度刺激可能更難逆轉。????機械方法比藥物更不容易引起過度刺激?！獧C械方法相對溫和！3、引產方法選擇四、特殊情況的引產1、延期妊娠（大于41周）指南建議：1）給無任何并發(fā)癥的孕婦一切自然分娩的機會。研究顯示，絕大部分孕婦都會在42+0周之前自然臨產。2）超過41周繼續(xù)妊娠增加的風險可能會隨著時間的推移而增加，其中包括：①剖宮產率；②新生兒入住NICU風險；③死產和新生兒死亡的風險。3）從41+0周開始引產可以降低以上風險。4）如果孕婦選擇不引產，告知不良結局的風險，加強監(jiān)測（尤其對于妊娠42周后孕婦）。強調：①監(jiān)測只能反映目前情況，無法預測后續(xù)的變化，但可幫助作出分娩決定。②可能發(fā)生無法預測的胎兒宮內死亡。③每周2次的胎心監(jiān)測及超聲檢測羊水最大深度。2、未足月胎膜早破（1）34周之前發(fā)生胎膜早破者，不要進行引產，除非有額外的產科指征(例如感染或胎兒危及)?？蓢烂鼙O(jiān)測下期待治療至37+0周。（2）34-36+6周者，在醫(yī)療機構有NICU可提供的情況下，與孕婦及家屬探討待產期間孕婦的風險（敗血癥、剖宮產可能）及胎兒風險（感染、出生相關的問題），根據孕婦的個人條件及選擇，可期待治療到37+0周或選擇引產。（3）34-36+6周者，該妊娠期間任何時候檢測B組鏈球菌檢測呈陽性（GBS陽性），則應立即進行引產或剖宮產。3、足月胎膜早破（1）妊娠37周之后發(fā)生胎膜早破可選擇：期待24小時或者立刻引產。（2）?期待治療24小時還未自然臨產，則引產。（3）如果破膜時間超過24小時，孕婦仍要求期待，尊重她的選擇，但需討論分娩方式（4）孕期GBS陽性，立即進行引產或剖宮產。4、既往剖宮產史既往有剖宮產史的孕婦終止妊娠方式可以選擇計劃性剖宮產/引產。強調：（1）?引產可能增加緊急剖宮產、子宮破裂的風險。（2）引產方法建議使用減少以上風險的方法（如機械方法）。（3）地諾前列酮和米索前列醇都禁止用于有子宮瘢痕的孕婦。解讀：但近年來也有學者將前列腺素，包括地諾前列酮和米索前列醇用于既往1次剖宮產瘢痕子宮的剖宮產術后再次妊娠陰道試產（TOLAC）促子宮頸成熟。5、對于孕婦要求的引產對于孕婦要求的引產，需要充分溝通引產的利益和風險，結合孕婦的個人情況和選擇，才考慮引產請求。解讀：2020年我國《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識》指出：不應該在39周之前進行無醫(yī)學指征的引產和擇期剖宮產（推薦等級：B級）。6、胎兒宮內生長受限如果有胎兒生長受限且證實胎兒發(fā)育不良，不要引產，建議剖宮產。解讀：?9版教材指出：單純FGR并非剖宮產指征，但若胎兒耐受力差，可適當放寬剖宮產指征。結合國內外指南及共識：FGR本身并不是剖宮產的絕對指征。如果FGR伴有臍動脈舒張末期血流缺失或反向，則推薦行剖宮產終止妊娠。7、臀位（1）臀位，一般不建議引產。（2）考慮臀位分娩的情況:需要盡快結束分娩、臀位外倒轉不成功、孕婦拒絕剖宮產或有剖宮產禁忌、與婦女充分探討了引產的益處和風險，孕婦仍然拒絕剖宮產。8、可疑巨大胎兒對于沒有糖尿病且合并巨大胎兒可能的孕婦，分娩的方式包括期待、引產或剖宮產。強調引產發(fā)生肩難產的風險比順其自然降低，但引產增加III度或IV度會陰撕裂的風險。對于合并糖尿病的孕婦，若超聲診斷為巨大胎兒，要充分告知陰道分娩，引產和剖宮產的風險和益處后進行分娩方式選擇。?解讀：指南未明確指出分娩方式，2018年昆士蘭引產指南：臨床疑似的巨大兒不推薦引產，但推薦若孕36周估計胎兒體重超過3500g、37周超過3700g、38周超過3900g，可考慮于38后周催引產。2020年我國《妊娠并發(fā)癥和合并癥終止妊娠時機的專家共識》指出：39周之后可考慮引產。9、有急產史者不要常規(guī)為有急產史的婦女進行引產，以避免在沒有醫(yī)護人員在場的情況下發(fā)生分娩。我國引產指南（2014）：經產婦分娩次數≥5次者為引產相對禁忌癥，有急產史或3次以上足月產史的經產婦禁止使用前列腺素引產。10、胎死宮內者如果孕婦身體狀況良好、胎膜完整、沒有感染或出血的跡象，分娩方式可考慮期待（順其自然）、引產或剖宮產。如果有胎膜破裂、感染或流血的跡象，則立即進行引產或剖宮產。引產期間，應加強監(jiān)測宮縮(最好使用手測宮縮)。?（1）對于沒有子宮瘢痕的孕婦發(fā)生胎兒宮內死亡的引產，可選擇口服米非司酮200mg，然后陰道用地諾前列酮栓或口服/陰道米索前列醇引產。根據臨床情況和國家藥品安全要求和使用的藥物劑量，或選擇機械性引產方法。（2）對于有子宮瘢痕的孕婦發(fā)生宮內死胎的建議：引產可能會增加子宮破裂的風險；引產的方法以減少這些風險為原則(例如使用機械方法)；地諾前列酮和米索前列醇都禁止用于有子宮瘢痕的婦女引產。五、門診引產????對于不愿意住院并且無任何并發(fā)癥的孕婦，在保證母兒安全且有后期支持的程序下，可考慮采用陰道地諾前列酮或機械方法進行門診引產（充分告知風險利弊）。????門診引產前，我們需要對孕婦和胎兒進行全面臨床評估，當出現以下情況時需及時就診:當出現宮縮、在限定的時間范圍內（取決于使用的方法)沒有出現宮縮、發(fā)生胎膜早破、陰道流血、如發(fā)現胎動減少或改變、過度疼痛或子宮收縮、出現惡心及嘔吐等副作用或陰道用栓劑丟失等情況。???目前，國外有機構在探討門診引產，但其安全性及可監(jiān)測性不確定，結合我國國情，門診引產在我國尚缺乏理論及實踐支撐，有待于進一步的探索。?參考文獻（略）