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疾病： 多囊卵巢綜合征
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多囊卵巢綜合征不孕的認(rèn)識(shí)多囊卵巢綜合征是常見的內(nèi)分泌及代謝紊亂性疾病，占育齡期女性的8%-18%。在不孕癥中由于持續(xù)排卵障礙因素導(dǎo)致不孕的患者約占1/3，其中90%為多囊卵巢綜合征性不孕。大量臨床觀察表明，在內(nèi)分泌及代謝異常情況方面?多囊卵巢綜合征?不孕癥中亞洲人種與歐美人種有著明顯的種族差異，因此目前尚無多囊卵巢綜合征?診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床急切需要適合中國人群的多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及合理的臨床分型,?才能更有利于研究疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律并指導(dǎo)臨床治療。減肥、抗雄激素治療、?誘發(fā)排卵是目前治療多囊卵巢綜合征不孕的主要手段。然而仍有一部分患者治療效果較差，生化妊娠及自然流產(chǎn)率較高，究其原因目前發(fā)現(xiàn)與黃體功能障礙、子宮內(nèi)膜容受性、臨床大量不規(guī)范促排卵等一系列因素密切相關(guān)。臨床綜合運(yùn)用中西醫(yī)理論與方法，治療多囊卵巢綜合征不孕癥獲滿意療效，現(xiàn)將多囊卵巢綜合征不孕癥的認(rèn)識(shí)總結(jié)如下。1病機(jī)核心多囊卵巢綜合征不孕癥患者治療關(guān)鍵在于促進(jìn)雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的能力,從而糾正高雄狀態(tài)。正常生理狀態(tài)下，人體黃體生成素（luteiniz-inghormone,LH）發(fā)揮促進(jìn)卵巢卵泡募集、卵母細(xì)胞成熟及優(yōu)勢化并排卵的重要作用；在自然月經(jīng)周期中，LH?刺激卵泡膜細(xì)胞合成雄激素,?并協(xié)同卵泡刺激素（?follicle-stimulating,FSH?）刺激顆粒細(xì)胞產(chǎn)生芳香化酶,?最后再將雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素。而多囊卵巢綜合征不孕癥患者LH發(fā)生病理性改變出現(xiàn)LH代償性升高,導(dǎo)致卵巢內(nèi)大量竇卵泡或小卵泡被募集,并與卵泡膜細(xì)胞上的LH受體結(jié)合合成過量的雄激素,使得卵泡優(yōu)勢化受阻無排卵,最終導(dǎo)致高雄激素病理改變。因此，多囊卵巢綜合征不孕癥的病機(jī)核心是持續(xù)排卵障礙，表現(xiàn)為內(nèi)分泌及代謝問題，其內(nèi)分泌特征以高雄激素多見，對(duì)于肥胖型多囊卵巢綜合征不孕癥患者來說,胰島功能的評(píng)估及血脂檢測更為重要。高雄激素血癥（hyperandrogene-mia,?HA）不僅導(dǎo)致多囊卵巢綜合征發(fā)生多毛、痤瘡、排卵障礙、月經(jīng)改變等臨床表現(xiàn),更與多囊卵巢綜合征遠(yuǎn)期糖脂代謝并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性高度相關(guān),高雄激素和HA的早期發(fā)現(xiàn),可早期診斷多囊卵巢綜合征,并及時(shí)采用相應(yīng)措施預(yù)防其遠(yuǎn)期并發(fā)癥。2多囊卵巢綜合征不孕癥的一元化分型女子發(fā)育成熟后，月經(jīng)按期來潮，就有了孕育的功能；多囊卵巢綜合征不孕癥一元化分型，以腎為核心，肝、心、脾、肺為一體。在人體，心肺居上位以象天，脾居中位以象人，肝腎居下位以象地，心、肺、脾、肝、腎五臟相互聯(lián)系，共同營造適應(yīng)胚胎生長的天人相應(yīng)的自然環(huán)境，從五臟一體天人相應(yīng)的分型模式中體現(xiàn)了中醫(yī)的整體性。3治療核心恢復(fù)卵巢自身的節(jié)律功能，啟動(dòng)自然排卵是多囊卵巢綜合征不孕癥治療核心。在治療多囊卵巢綜合征不孕癥中卵泡發(fā)育有序化，形成優(yōu)勢卵泡并成功排卵，建立穩(wěn)定的卵巢周期，改善內(nèi)分泌功能才是治其之本。3.1?卵巢節(jié)律的有序化是維持周期性內(nèi)分泌和排卵功能的基礎(chǔ)促排卵治療對(duì)于多囊卵巢綜合征只是一個(gè)表面化的治療，并未糾正卵巢自身的基礎(chǔ)病理狀態(tài)，如HI、IR、MS、高雄激素狀態(tài)未得到解決，盲目的使用促排卵方法，危害卵巢資源，進(jìn)一步消耗了卵泡的儲(chǔ)備。多囊卵巢綜合征不孕癥患者運(yùn)用中藥循期療法使有的患者處于內(nèi)分泌失調(diào)狀態(tài)，成功受孕后卵巢獲得了重要的保護(hù)，同時(shí)調(diào)節(jié)了性腺軸節(jié)律，另外，其所表現(xiàn)的無排卵或卵泡發(fā)育不規(guī)則，以及月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等外在臨床表現(xiàn)，以及高雄低雌內(nèi)分泌特征，隨著妊娠過程的改變，有的患者卵巢的節(jié)律性得到改善。3.2?改善代謝紊亂和病理生理狀態(tài)是治療的關(guān)鍵多囊卵巢綜合征不孕癥是一個(gè)復(fù)雜性疾病，HI和IR是該病重要的病理生理基礎(chǔ)之一,?目前多囊卵巢綜合征不孕癥治療中存在諸多不足，也有一部分妊娠的女性葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest?，OGTT）或胰島素釋放試驗(yàn)（insulinreleasetest?，IRT）存在異常，甚至出現(xiàn)糖耐量受損（impairedglucosetolerance，IGT），或已診斷為DM時(shí)，這些女性妊娠期及產(chǎn)后體質(zhì)量的增加，均有可能成為DM的高危人群。因此，DM傾向及其可能性評(píng)估，是多囊卵巢綜合征不孕癥發(fā)展和預(yù)后的重要指標(biāo)。?近年來，補(bǔ)腎中藥對(duì)性腺軸影響的研究取得了不少成績，如促進(jìn)卵泡破裂、顆粒細(xì)胞內(nèi)分泌、孕卵著床等。多囊卵巢綜合征不孕癥患者，運(yùn)用循期療法方藥促進(jìn)卵巢排卵療效得到了肯定。?但由于方劑組成復(fù)雜，有效成分及藥理作用均尚未明確。?因此應(yīng)精選有效方藥，分析有效成分，或運(yùn)用單體成分或復(fù)方成分進(jìn)行觀察，通過系統(tǒng)藥理實(shí)驗(yàn)明確其作用途徑，促進(jìn)過多內(nèi)源性雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素,?此外，通過補(bǔ)充外源性孕激素增加雌激素生成的前體激素，而升高雌激素,或通過降低血糖濃度從而降低雄激素。3.3?謹(jǐn)慎應(yīng)用激素運(yùn)用激素時(shí)需要考慮體質(zhì)量情況及性周期所處的時(shí)點(diǎn)，臨床醫(yī)生需對(duì)患者當(dāng)前狀態(tài)進(jìn)行全面而準(zhǔn)確的判斷，包括子宮內(nèi)膜厚度，卵巢體積及結(jié)構(gòu)情況，尤其是目前性周期是處于卵泡期靜止或延緩狀態(tài)還是在黃體期或已經(jīng)是經(jīng)前期，兼顧乳腺情況、?肝腎功能及膽囊疾病、患者體質(zhì)量及腰臀比、對(duì)月經(jīng)的期待心理、陰道濕潤程度、分泌物和宮頸情況、胃腸道消化功能、貧血情況、皮膚情況等等，醫(yī)生需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)估進(jìn)而決定是否采用激素類藥物。3.4多囊卵巢綜合征早孕及妊娠維持多囊卵巢綜合征不孕癥患者在月經(jīng)不調(diào)-早孕-妊娠維持-分娩一系列生理機(jī)制的調(diào)節(jié)中，僅針對(duì)高雄治療，在臨床上難以取得穩(wěn)定效果，甚至出現(xiàn)高雄的反彈影響早孕、妊娠維持，妊娠失敗后新周期卵泡發(fā)育的成功，造成高雄的加劇、卵巢體積的增大、妊娠成功率下降。中藥對(duì)卵巢功能有序調(diào)節(jié)是改善卵泡敏感性的有效方法，同時(shí)提高卵泡敏感性也是改善高胰島素血癥及胰島素抵抗的關(guān)鍵，并利于卵泡的優(yōu)勢化和規(guī)律排卵的建立，從而利于糾正高雄激素生成的基礎(chǔ)因素，達(dá)到持久降雄目的，有利于恢復(fù)性腺軸和卵巢節(jié)律功能。3.5運(yùn)動(dòng)、飲食、生活節(jié)律與卵巢功能恢復(fù)多囊卵巢綜合征不孕癥患者因?yàn)槿狈\(yùn)動(dòng)，或不合理的節(jié)食減肥誘發(fā)的營養(yǎng)失衡，精神緊張等因素導(dǎo)致身體長期處于應(yīng)激狀態(tài)，而引起代謝綜合征。