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王立新
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醫(yī)生集團(tuán)-河北? 線上診療科
高血壓 1票
擅長(zhǎng):高血壓,心腦血管疾病 老年病綜合診治及心身疾病
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心血管內(nèi)科
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繼發(fā)性高血壓科普知識(shí)
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發(fā)現(xiàn)腎上腺增粗,手術(shù)后,她的高血壓也治好了
前幾周,門診來(lái)了一個(gè)病人,女性,65歲。因?yàn)榉尾扛腥?,做了CT,發(fā)現(xiàn)腎上腺增粗。她有高血壓病史7年多了,吃了好幾種藥物,效果也時(shí)好時(shí)壞,反正也沒(méi)有什么別的不舒服,也就沒(méi)有來(lái)醫(yī)院看。最近一個(gè)月,頭疼頭暈的厲害,測(cè)了血壓,160+/110mmHg,換了好幾種藥物,血壓控制不好。這一次因?yàn)榉尾扛腥荆榱薈T發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺增粗,呼吸科醫(yī)生讓她來(lái)泌尿外科門診。所以門診我們就給她做了內(nèi)分泌的檢查,發(fā)現(xiàn)是腎上腺分泌的一種激素———醛固酮升高了。前邊講了醛固酮是主管,我們身體內(nèi)的電解質(zhì)和水代謝的,醛固酮升高之后,會(huì)導(dǎo)致我們腎小球過(guò)濾出來(lái)的尿,在腎小管進(jìn)行水鈉重吸收的時(shí)候、鉀離子重吸收會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題,從而導(dǎo)致大量的鉀離子經(jīng)過(guò)尿液排泄,造成了低血鉀的狀態(tài),這時(shí)是體內(nèi)水分分增多,會(huì)造成高血壓。所以這位阿姨抽血查出來(lái)是醛固酮升高,腎素降低,血鉀降低,還有高血壓,就是我們?nèi)┕掏龆喟Y病人臨床表現(xiàn)很典型的癥狀,叫“兩高兩低”。所以這位阿姨在進(jìn)行了術(shù)前必要的準(zhǔn)備之后,做了腹腔鏡下左側(cè)腎上腺切除手術(shù),手術(shù)第二天血壓就恢復(fù)正常了,術(shù)后住院了三天時(shí)間就出院了。所以我們有的人,如果有腎上腺增粗,還有高血壓,這種情況的時(shí)候最好來(lái)醫(yī)院看一下。是不是也像這位阿姨一樣。屬于醛固酮增多癥,這種是可以手術(shù)治療的,效果非常好。
楊剛剛醫(yī)生的科普號(hào)
“高血壓”十三問(wèn) -腎上腺等繼發(fā)性高血壓的典型特征和排查方法
資料整理:浙江省人民醫(yī)院泌尿外科腔鏡腫瘤組沃奇軍前言:我國(guó)每年約有350萬(wàn)人死于心血管疾病,心血管疾病是影響我國(guó)人民健康的頭號(hào)危險(xiǎn)因素。提高心血管疾病的防治水平已被列入“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要。高血壓是最常見(jiàn)的心血管疾病之一。中國(guó)高血壓患者近3億,其中10-15%是繼發(fā)性高血壓。高血壓患者知曉率47%,治療率41%,控制率只有18%。青年頑固性高血壓有40%屬于繼發(fā)性高血壓。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),繼發(fā)性高血壓認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足,篩查不規(guī)范,漏診、誤診比較常見(jiàn)。提示:l繼發(fā)性高血壓區(qū)別于原發(fā)性高血壓l許多繼發(fā)性高血壓可成為難治性高血壓l有繼發(fā)性高血壓臨床特征的患者應(yīng)接受全面評(píng)估l如果存在繼發(fā)性高血壓,最有效的治療策略通常是針對(duì)高血壓的具體機(jī)制l部分繼發(fā)性高血壓可以治愈l多種繼發(fā)性高血壓因素可以合并存在問(wèn)題1:什么是“原發(fā)性高血壓”、什么是“繼發(fā)性高血壓”?l原發(fā)性高血壓曾稱為特發(fā)性高血壓l原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制還不太清楚,可能是多種遺傳和環(huán)境因素對(duì)心血管及腎臟功能和結(jié)構(gòu)的復(fù)合效應(yīng)所致l一些常見(jiàn)和不常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)因素可能會(huì)升高血壓,導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓l這些原因經(jīng)常與原發(fā)性高血壓的危險(xiǎn)因素并存,是充分控制血壓的主要障礙問(wèn)題2:導(dǎo)致“繼發(fā)性高血壓”的常見(jiàn)器官及其病種有哪些?l上呼吸道:舌、軟腭、氣道l甲狀旁腺:甲狀旁腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱“甲旁亢”)l甲狀腺:甲狀腺功能亢進(jìn)(簡(jiǎn)稱“甲亢”)、甲狀腺功能不全(簡(jiǎn)稱“甲減”)l腎上腺:原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫(kù)欣綜合癥等l腎:腎血管性高血壓(腎動(dòng)脈狹窄)、原發(fā)性腎病、腎萎縮等l腹主動(dòng)脈:主動(dòng)脈縮窄問(wèn)題3:有哪些臨床特征提示“繼發(fā)性高血壓”?l重度或難治性高血壓l難治性高血壓定義:同時(shí)使用3種以上不同類型的降壓藥(包括一種利尿劑)進(jìn)行充分治療后,仍持續(xù)存在高血壓l既往血壓平穩(wěn),但近期血壓升高或波動(dòng)明顯l發(fā)病年齡在青春期之前l(fā)患者不滿30歲,不肥胖,無(wú)高血壓家族史,無(wú)其他高血壓危險(xiǎn)因素l惡性或急進(jìn)型高血壓病,如重度高血壓合并終末器官損害征象,如視網(wǎng)膜出血或視乳頭水腫、心力衰竭、神經(jīng)功能障礙或急性腎損傷l高血壓伴電解質(zhì)紊亂,包括低鉀血癥和代謝性堿中毒l特別說(shuō)明:以上特征提示典型的“繼發(fā)性高血壓”,但不典型的“繼發(fā)性高血壓”可以沒(méi)有以上表現(xiàn)問(wèn)題4:提示“原發(fā)性醛固酮增多癥”的臨床特征有哪些?l“原發(fā)性醛固酮增多癥”為腎上腺疾病,簡(jiǎn)稱“原醛癥”,是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓病根l一種容易被忽視的高血壓病因,實(shí)際患病率比之前認(rèn)為的要高得多l(xiāng)主要臨床線索是不明原因的低鉀血癥l半數(shù)以上患者的血鉀濃度可以正常(解讀:不能因?yàn)檠浾>团懦霸┌Y”)l輕度高鈉血癥(143-147mmol/L)(解讀:醛固酮具有保鈉的作用→高鈉血癥)l低鎂血癥l高血壓伴腎上腺腫瘤l抽血測(cè)腎上腺激素(定血漿醛固酮/血漿腎素活性比值)有助于識(shí)別此類患者n注意:醛固酮水平異常升高也是肥胖患者的常見(jiàn)特征(解讀:肥胖患者的醛固酮水平異常未必就是“原醛癥”)n很多降壓藥物可以干擾檢測(cè)結(jié)果導(dǎo)致無(wú)法反映患者真實(shí)情況,必要時(shí)更換降壓藥2-4周后復(fù)查n特別解讀:老年、低鉀狀態(tài)、高鈉飲食、大多數(shù)降壓藥都可能降低血醛固酮、升高腎素的檢測(cè)值,導(dǎo)致假陰性效果。l建議完善的檢查、化驗(yàn):腎上腺CT、血鉀、血鈉、腎上腺鹽皮質(zhì)激素(血立位腎素-血管緊張素;血立位醛固酮;24尿醛固酮)24小時(shí)尿電解質(zhì)等(尿Na+/K+比值)l特別說(shuō)明:所有疑似繼發(fā)性高血壓患者和藥物難治性高血壓患者都應(yīng)常規(guī)篩查“原發(fā)性醛固酮增多癥”問(wèn)題5:提示為“嗜鉻細(xì)胞瘤”的臨床特征有哪些?l“嗜鉻細(xì)胞瘤”又稱為“腎上腺副神經(jīng)節(jié)瘤”l(非腎上腺區(qū)域)的腹腔副神經(jīng)節(jié)瘤類似于嗜鉻細(xì)胞瘤,也可以導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓,必須同時(shí)排查l可伴發(fā)焦慮緊張,臨床表現(xiàn)歸納為6“H”癥狀:高血壓、頭痛、心悸、高代謝狀態(tài)、高血糖和多汗l如果有陣發(fā)性血壓升高(可能在長(zhǎng)期穩(wěn)定高血壓基礎(chǔ)上發(fā)病),伴有頭痛(通常為搏動(dòng)性頭痛)、心悸和出汗三聯(lián)征時(shí),應(yīng)高度懷疑有嗜鉻細(xì)胞瘤l很少一部分嗜鉻細(xì)胞瘤患者可以無(wú)癥狀l建議完善的檢查、化驗(yàn):全腹部CT、血兒茶酚胺類激素(血兒茶酚胺六項(xiàng))、24小時(shí)尿兒茶酚胺l特別說(shuō)明:對(duì)于藥物難治性高血壓患者與腎上腺腫瘤患者應(yīng)常規(guī)篩查“嗜鉻細(xì)胞瘤”問(wèn)題6:提示為“庫(kù)欣綜合征”(腎上腺)的臨床特征有哪些?l典型癥狀:向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)貌、肌病、紫紋、瘀斑和皮膚變薄l年輕患者出現(xiàn)與年齡不相稱的骨質(zhì)疏松、高血壓、高血糖等l患有肥胖、2型糖尿病、高血壓、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、焦慮癥和抑郁癥等l體重增加而身高發(fā)育明顯遲緩的兒童l對(duì)于合并藥物難治性高血壓和腎上腺偶發(fā)瘤的患者,應(yīng)排除庫(kù)欣綜合征、亞臨床庫(kù)欣綜合征(解讀:現(xiàn)在多稱為“輕度自主皮質(zhì)醇分泌”-MACS)l建議完善的檢查、化驗(yàn):腎上腺CT、血皮質(zhì)醇(8am-12pm-4pm)、24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇、血ACTH(8am-12pm-4pm)。必要時(shí)加查地塞米松抑制試驗(yàn)問(wèn)題7:提示為“腎血管性高血壓”的臨床特征有哪些?l腎血管性高血壓是最常見(jiàn)且有可能糾正的繼發(fā)性高血壓之一l55歲后出現(xiàn)重度高血壓(收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥120mmHg)l降壓治療過(guò)程中出現(xiàn)不明原因的腎功能惡化n應(yīng)用ACEI、ARB或直接腎素抑制劑治療后1周內(nèi),血清肌酐濃度急性持續(xù)性升高超過(guò)50%l伴有彌漫性動(dòng)脈粥樣硬化,尤其是50歲以上者l伴不明原因的腎萎縮或或兩腎大小不對(duì)稱(兩腎大小相差超過(guò)1.5厘米)l75%的單側(cè)小腎(≤9厘米)患者存在大血管閉塞性疾病l急性(速發(fā)型)肺水腫反復(fù)發(fā)作或難治性心力衰竭伴腎功能受損l腹部一側(cè)可聞及收縮期-舒張期雜音。敏感性約為40%,但特異性高達(dá)99%l患者取仰臥位并適度按壓聽(tīng)診器頭,聽(tīng)診區(qū)域應(yīng)包括上腹部及腹部四象限l建議完善的檢查、化驗(yàn):血脂、腎功能變化情況、腎B超或CT(特別注意≤9厘米的小腎、兩腎大小相差超過(guò)1.5厘米的情況)問(wèn)題8:提示為“原發(fā)性腎病”的臨床特征有哪些?l血清肌酐濃度升高和/或尿液分析異常提示存在原發(fā)性腎病l建議完善的檢查、化驗(yàn):尿常規(guī)、血肌酐、24尿蛋白問(wèn)題9:提示為“睡眠呼吸暫停綜合征”的臨床特征有哪些?l阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS)l呼吸暫停引起反復(fù)發(fā)作的夜間低氧和高碳酸血癥,可導(dǎo)致高血壓,冠心病,糖尿病和腦血管疾病等并發(fā)癥,甚至出現(xiàn)夜間猝死l可能出現(xiàn)的其他癥狀包括:頭痛、白天嗜睡和疲勞、晨起意識(shí)混濁且難以集中精神、性格改變、抑郁l多發(fā)生于睡眠中鼾聲響亮的肥胖男性l肥胖(BMI>28kg/m2)不明原因的夜間憋醒或夜間發(fā)作性疾病l夜間反復(fù)發(fā)作難以控制的心絞痛、夜間難以糾正的心律失常l患者吸氣時(shí)咽肌被動(dòng)塌陷,舌和軟腭共同堵住口咽后部使氣道暫時(shí)受阻,從而反復(fù)出現(xiàn)夜間呼吸暫停發(fā)作l阻塞性睡眠呼吸暫停患者常常有鈉潴留,且降壓藥物治療不能達(dá)到理想的療效l糾正睡眠呼吸暫?;蚩筛纳蒲獕嚎刂坪徒祲核幍寞熜建議完善的檢查、化驗(yàn):完善夜間睡眠呼吸監(jiān)測(cè)問(wèn)題10:哪些藥物可引起高血壓?l口服避孕藥l化療藥物:吉西他濱等可以導(dǎo)致微血管損傷和腎損傷、高血壓l腫瘤靶向藥物:新型抗血管生成藥物可抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascularendothelialgrowthfactor,VEGF)信號(hào)通路,經(jīng)常引起動(dòng)脈壓升高,多伴有蛋白尿和腎功能不全l前列腺癌內(nèi)分泌藥物:第二代雄激素剝奪療法,如阿比特龍,可產(chǎn)生具有鹽皮質(zhì)激素活性的代謝產(chǎn)物,在體內(nèi)蓄積后可誘發(fā)或加重高血壓l糖皮質(zhì)激素l甘草問(wèn)題11:提示為“主動(dòng)脈縮窄”的臨床特征有哪些?l主動(dòng)脈縮窄(兒科中主動(dòng)脈綜合征)是年幼兒童繼發(fā)性高血壓的主要原因之一,也可能在成年后才查出l典型的表現(xiàn)是上肢高血壓,股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或延遲(肱-股延遲),或者下肢動(dòng)脈血壓低或測(cè)不出l根據(jù)2013年歐洲高血壓和心臟病學(xué)會(huì)(EuropeanSocietiesofHypertensionandCardiology,ESH/ESC)有關(guān)高血壓的報(bào)告以及2008年ACC/AHA針對(duì)先天性心臟病成人患者的指南,應(yīng)評(píng)估高血壓患者是否存在主動(dòng)脈縮窄l評(píng)估方法為同時(shí)觸診肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)以評(píng)估其幅度和時(shí)間,尋找有無(wú)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和肱-股延遲。lACC/AHA指南推薦測(cè)量仰臥位時(shí)雙上臂(肱動(dòng)脈)血壓及俯臥位時(shí)旋后左腿或右腿(腘動(dòng)脈)血壓,以確定有無(wú)壓差l建議完善的檢查、化驗(yàn):注意同時(shí)測(cè)量上肢和下肢動(dòng)脈血壓;雙上臂(肱動(dòng)脈)血壓及俯臥位時(shí)旋后左腿或右腿(腘動(dòng)脈)血壓?jiǎn)栴}12:提示為“甲狀腺功能減退癥”的臨床特征有哪些?l有提示性癥狀l血清促甲狀腺激素水平(TSH)升高l建議完善的檢查、化驗(yàn):甲狀腺功能五項(xiàng)血清促甲狀腺激素水平(TSH)問(wèn)題13:提示為“原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥”的臨床特征有哪些?l高鈣血癥l可能會(huì)影響血管反應(yīng)性、晝夜血壓調(diào)節(jié)及腎功能l建議完善的檢查、化驗(yàn):血鈣、血磷和PTH。
浙江省人民醫(yī)院泌尿外科科普號(hào)
繼發(fā)性高血壓
繼發(fā)性高血壓的分類具體如下:1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓,其中包括急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、多囊腎等等腎臟病變而引起的高血壓,這一類型高血壓是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓,終末期腎病80%-90%合并高血壓。2、腎血管性高血壓,單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄引起的高血壓,這種病因多見(jiàn)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良,以及動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的腎血管狹窄,引起了腎臟缺血最后導(dǎo)致高血壓,解除狹窄后高血壓可以恢復(fù)正常。3、原發(fā)性醛固酮增多癥,常常伴有低鉀血癥,有肌無(wú)力、周圍性麻痹等表現(xiàn)。4、嗜鉻細(xì)胞瘤,常常發(fā)生在腎上腺,可以通過(guò)化驗(yàn)、超聲、CT來(lái)發(fā)現(xiàn)并且定位和診斷,多數(shù)是良性的,可以手術(shù)切除。5、皮質(zhì)醇增多癥,這種情況有向心性肥胖、滿月臉、水牛背等特征,相關(guān)化驗(yàn)和腎上腺CT等檢查可以進(jìn)行定診。6、主動(dòng)脈縮窄,一般多為先天性,主動(dòng)脈造影可以確診,可以采用介入或者是手術(shù)治療。
張江醫(yī)生的科普號(hào)