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2024.2.29腦炎并不少見,規(guī)范合理診治勢在必行!
自身免疫性腦炎如何治療?一文詳解(附思維導(dǎo)圖)|國際罕見病神經(jīng)時(shí)訊《神經(jīng)時(shí)訊》是致力于促進(jìn)國內(nèi)外最新神經(jīng)病學(xué)技術(shù)的發(fā)展和學(xué)術(shù)交流的平臺。公眾號自身免疫性腦炎(AE)泛指一類由自身免疫機(jī)制介導(dǎo)的腦炎。2018年5月,該疾病被列入國家衛(wèi)生健康委員會等5部門聯(lián)合制定的《第一批罕見病目錄》。AE的治療包括免疫治療、對癲癇發(fā)作和精神癥狀等的癥狀治療、支持治療和康復(fù)治療,對合并腫瘤者進(jìn)行切除腫瘤等抗腫瘤治療。其中,免疫治療又分為一線免疫治療、二線免疫治療、長程(維持)免疫治療、升級免疫治療和添加免疫治療等。以AE中最為常見的抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎為例,其免疫治療流程見圖1。圖1?抗NMDAR腦炎的免疫治療流程AE首次發(fā)病的一線免疫治療1.一線免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)與血漿置換(C級證據(jù))。2.所有首次發(fā)病的AE患者均應(yīng)接受一線免疫治療(C級證據(jù))。3.對于懷疑AE的患者,若能夠合理地排除其他診斷(如感染性腦炎),即使抗體檢測結(jié)果未出,也應(yīng)及時(shí)啟動一線免疫治療。4.對于可能的AE,可酌情試用一線免疫治療。5.靜脈注射糖皮質(zhì)激素(如靜脈注射甲潑尼龍)應(yīng)作為首選的一線免疫治療。6.靜脈注射糖皮質(zhì)激素治療后的減量期,可使用口服糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素的療程一般為6個月。7.一般情況下,應(yīng)聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素與IVIg;對于重癥AE患者,可聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療與IVIg(C級證據(jù))。8.對于重癥或難治性AE患者,可考慮以多輪(兩輪或以上)IVIg為基礎(chǔ)的強(qiáng)化(重復(fù))一線免疫治療。9.對于血清抗體陽性的重癥AE患者,可考慮使用血漿置換(C級證據(jù))。1.糖皮質(zhì)激素【作用機(jī)制】非特異性細(xì)胞因子抑制劑?!緞┝俊刻瞧べ|(zhì)激素沖擊療法:甲潑尼龍1000mg/d,靜脈滴注3d;然后改為500mg/d,靜脈滴注3d。而后可減量為甲潑尼龍40~80mg/d,靜脈滴注2周;或者改為口服醋酸潑尼松1mg·kg-1·d-1,2周;之后每2周減5mg。2.?免疫球蛋白【作用機(jī)制】多克隆IgG,具有免疫調(diào)節(jié)與抗炎作用?!緞┝俊棵恳化煶蹋嚎偭?g/kg,分3~5d靜脈滴注;強(qiáng)化一線免疫治療:可每2~4周重復(fù)應(yīng)用。3.?血漿置換【作用機(jī)制】主要為清除血液中致病性抗體?!緞┝俊棵恳化煶蹋涸?~10d內(nèi)進(jìn)行5~7次1~2個血漿當(dāng)量置換。AE首次發(fā)病的二線免疫治療1.二線免疫治療包括利妥昔單抗與靜脈注射環(huán)磷酰胺(C級證據(jù))。2.若使用兩種或以上一線免疫治療,2周后病情無明顯好轉(zhuǎn),應(yīng)及時(shí)啟動利妥昔單抗治療(C級證據(jù))。3.若利妥昔單抗無法獲得,或者存在禁忌證,可考慮使用靜脈注射環(huán)磷酰胺。4.在改善長期預(yù)后方面,二線免疫治療優(yōu)于強(qiáng)化(重復(fù))一線免疫治療(C級證據(jù))。5.對于使用一種二線免疫治療(例如利妥昔單抗)1~2個月后,病情無明顯好轉(zhuǎn)的重癥患者,可考慮第二種二線免疫治療(例如靜脈注射環(huán)磷酰胺)。1.?利妥昔單抗【作用機(jī)制】抗CD20單抗,主要為清除B淋巴細(xì)胞?!緞┝俊砍R?guī)方案:375mg/m2(最多1g),每周1次,連用4次。減量方案:總量600mg(第1天100mg,第2天500mg)或者總量400mg(每次100mg,每周1次,連用4次)。2.環(huán)磷酰胺【作用機(jī)制】烷化劑,細(xì)胞毒性免疫抑制作用?!緞┝俊?50mg/m2(最多1500mg),每4周1次,連用6次或以上,或者用至病情緩解。AE首次發(fā)病的長程(維持)1.?長程(維持)免疫治療包括嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤與重復(fù)利妥昔單抗(D級證據(jù))。2.一般情況下,長程(維持)免疫治療的療程不少于12個月。3.對于強(qiáng)化一線免疫治療(例如多輪IVIg)后,或者二線免疫治療后,病情無明顯好轉(zhuǎn),可考慮加用長程(維持)免疫治療。1.?嗎替麥考酚酯【作用機(jī)制】次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑,抑制B、T淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞?!緞┝俊砍R?guī)劑量1000~2000mg/d,分2~3次口服;誘導(dǎo)期劑量可用至2500~3000mg/d。2.?硫唑嘌呤【作用機(jī)制】6-巰基嘌呤類似物,具有抑制核酸合成和免疫調(diào)節(jié)作用?!緞┝俊?00mg/d,一般分2次口服。3.?利妥昔單抗【劑量】可于CD19細(xì)胞再次增多,或者第一程治療6個月后再次使用。AE首次發(fā)病的升級免疫治療升級免疫治療主要為靜脈注射托珠單抗。僅對難治性重癥AE患者,若使用二線免疫治療1~2個月后病情無明顯好轉(zhuǎn),可考慮升級至托珠單抗治療(C級證據(jù))。托珠單抗【作用機(jī)制】白介素(IL)-6受體單抗,阻斷IL-6信號轉(zhuǎn)導(dǎo),具有抗炎作用?!緞┝俊砍R?guī)方案:8mg·kg-1·次-1(最多800mg/次),每4周1次,連用6次或以上。減量方案:2~6mg·kg-1·次-1,每4周1次。AE首次發(fā)病的添加免疫治療AE患者的添加免疫治療包括甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射、硼替佐米和低劑量IL-2。2.僅對難治性重癥AE患者,若使用二線免疫治療1~2個月后病情無明顯好轉(zhuǎn),經(jīng)過嚴(yán)格篩選后,可考慮添加免疫治療(D級證據(jù))。1.鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤【作用機(jī)制】二氫葉酸還原酶抑制劑,抑制細(xì)胞增殖和抗炎作用?!緞┝俊壳蕛?nèi)注射采用甲氨蝶呤10mg(符合說明書用法,用生理鹽水稀釋成10ml)與地塞米松磷酸鈉注射液10mg(2ml),每周1次,連用3~4周。2.?硼替佐米【作用機(jī)制】蛋白酶體抑制劑,主要作用于漿細(xì)胞?!緞┝俊棵總€療程共21d,單次劑量按1.3mg/m2皮下注射,每周2次,連續(xù)2周(即在第1、4、8、11天注射),后停藥10d(即從第12天至第21天)。每次與地塞米松20mg聯(lián)用。一般使用1~6個療程。3.?低劑量IL-2【作用機(jī)制】可能具有免疫調(diào)節(jié)作用,主要作用于調(diào)節(jié)性T細(xì)胞?!緞┝俊恐委熯^程共9周。第1周:150萬IU/d皮下注射,連用5d;第3周:300萬IU/d皮下注射,連用5d;第6周、第9周用法與第3周相同。AE復(fù)發(fā)的免疫治療1.所有AE復(fù)發(fā)患者均應(yīng)接受一線免疫治療。2.對于AE復(fù)發(fā)患者,應(yīng)考慮及時(shí)(在一線免疫治療后2周內(nèi))啟動二線免疫治療和(或)長程(維持)免疫治療。3.復(fù)發(fā)患者的長程(維持)免疫治療療程應(yīng)達(dá)到12~24個月1.抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤應(yīng)盡快予以切除(C級證據(jù))。2.AE患者若合并惡性腫瘤,應(yīng)由相關(guān)專科進(jìn)行手術(shù)、化學(xué)治療與放射治療等綜合抗腫瘤治療;在抗腫瘤治療期間一般需要繼續(xù)AE的免疫治療。參考文獻(xiàn):中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)感染性疾病與腦脊液細(xì)胞學(xué)學(xué)組.中國自身免疫性腦炎診治專家共識(2022年版)[J].中華神經(jīng)科雜志,2022,55(9):931-949.?
復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院科普號
2024.2.22世界腦炎日
據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù),世界上有77%的人不知道腦炎是什么。關(guān)于腦炎,有以下5點(diǎn)需要知道:1.腦炎是腦子里的炎癥;2.腦炎可以是病原體感染,也可以是免疫系統(tǒng)錯誤攻擊腦部造成的自身免疫性炎癥;3.任何人都有可能得腦炎,和年齡,性別,種族無關(guān);4.腦炎可以致死,幸存者可能會因?yàn)槟X損傷而改變?nèi)松壽E;5.早期識別、早期治療可以挽救生命,改善患者預(yù)后。
上海市華山醫(yī)院科普號
自身免疫性腦炎最新鑒別診斷與治療標(biāo)準(zhǔn)
MAGIMED?美格醫(yī)學(xué)?2022-12-0217:45?發(fā)表于廣東神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病是神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域中的一大類重要疾病,主要累及青中年人群,并具有免疫疾病的復(fù)雜性和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的高致死、致殘性的特點(diǎn),因此受到臨床醫(yī)師和研究者的高度關(guān)注,而自身免疫性腦炎則是神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病中的一類疾病。自身免疫性腦炎自身免疫性腦炎(autoimmuneencephalitis,AE),簡稱自免腦,泛指一類由自身免疫介導(dǎo)的、累及腦實(shí)質(zhì)的炎癥性疾病,可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙,大腦不能正常發(fā)揮作用。兒童、青少年、成人均可發(fā)生,發(fā)病率約為十萬分之一,男女發(fā)病比例約為1:4。研究顯示,AE患者占腦炎患者總數(shù)的10%~20%,其中以抗N-甲基d-天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎最常見,約占AE患者總數(shù)的54%~80%。2018年5月11日,該病被列入國家衛(wèi)生健康委員會等5部門聯(lián)合制定的《第一批罕見病目錄》。發(fā)病原因與分類:多數(shù)自身免疫性腦炎的發(fā)病機(jī)制與抗神經(jīng)抗體相關(guān),抗神經(jīng)抗體主要包括抗神經(jīng)元表面蛋白抗體與抗神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)蛋白抗體,前者一般屬于致病性抗體,通過體液免疫機(jī)制引起相對可逆的神經(jīng)元功能障礙。根據(jù)不同的抗神經(jīng)元抗體和相應(yīng)的臨床綜合征,自免腦可分為抗NMDAR腦炎、抗體相關(guān)的邊緣性腦炎、其他自身免疫性腦炎綜合征3種主要類型。圖:來源于中國自身免疫性腦炎診治專家共識(2022年版)臨床癥狀:主要臨床癥狀包括精神行為異常(精神病癥狀)、認(rèn)知障礙、近事記憶力下降、癲癇發(fā)作、言語障礙、運(yùn)動障礙、不自主運(yùn)動、意識水平下降與昏迷、自主神經(jīng)功能障礙等;其他癥狀包括睡眠障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)局灶性損害、周圍神經(jīng)和神經(jīng)肌肉接頭受累等。診斷流程:圖:來源于中國自身免疫性腦炎診治專家共識(2022年版)鑒別診斷:1.?感染性疾?。喝绮《拘阅X炎,單純皰疹病毒性腦炎與流行性乙型腦炎等,神經(jīng)梅毒,細(xì)菌、真菌和寄生蟲所致的CNS感染,Creutzfeldt-Jakob病等以及免疫抑制劑或者抗腫瘤藥物相關(guān)的機(jī)會性感染性疾病。病毒性腦炎急性期腦脊液(CSF)抗NMDAR抗體陰性。抗神經(jīng)元抗體陰性的邊緣性腦炎,需考慮單純皰疹病毒性腦炎的可能,少數(shù)單純皰疹病毒性腦炎患者在恢復(fù)期重新出現(xiàn)腦炎癥狀,此時(shí)CSF病毒核酸轉(zhuǎn)陰而抗NMDAR抗體呈陽性,屬于感染后AE,病毒感染是AE的誘因之一;2.?代謝性與中毒性腦?。篧ernicke腦病、肝性腦病和肺性腦病等代謝性腦病;青霉素類或者喹諾酮類等抗生素、化療藥物或者免疫抑制劑等引起的中毒性腦病,放射性腦病等;3.?橋本腦病:如果其同時(shí)存在抗神經(jīng)元表面蛋白抗體,則可視為確診的AE;如果其抗神經(jīng)元抗體陰性,則可視為可能的AE;4.?CNS腫瘤:尤其是彌漫性或者多灶性的腦腫瘤,例如大腦膠質(zhì)瘤病、原發(fā)CNS淋巴瘤、多發(fā)轉(zhuǎn)移癌等;5.?遺傳性疾?。喝缇€粒體腦病、甲基丙二酸血癥、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等;6.?神經(jīng)系統(tǒng)變性?。喝缏芬左w癡呆、額顳葉癡呆、多系統(tǒng)萎縮和遺傳性小腦變性等。鑒別診斷推薦項(xiàng)目:病原微生物檢測;副腫瘤綜合征抗體檢測;中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病檢測;周圍神經(jīng)?。股窠?jīng)節(jié)苷脂抗體譜)/郎飛結(jié)節(jié)或旁結(jié)病檢測等。治療措施:所有自免腦患者都應(yīng)盡可能在疾病早期進(jìn)行相關(guān)治療,癥狀改善或康復(fù)出院后應(yīng)定期復(fù)查,以防復(fù)發(fā)。1.?免疫治療:分為一線免疫治療、二線免疫治療、長程(維持)免疫治療、升級免疫治療和添加免疫治療等。一線免疫治療包括糖皮質(zhì)激素、靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)和血漿置換,已在AE患者中廣泛應(yīng)用。必要時(shí)可相互聯(lián)用、重復(fù)使用或采用二線方案治療。圖:來源于中國自身免疫性腦炎診治專家共識(2022年版)2.?腫瘤的治療:抗NMDAR腦炎患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)卵巢畸胎瘤應(yīng)盡快予以切除。AE患者如果合并惡性腫瘤,應(yīng)由相關(guān)??七M(jìn)行手術(shù)、化療與放療等綜合抗腫瘤治療。3.?癲癇癥狀的控制:AE的癲癇發(fā)作一般對于抗癲癇藥物反應(yīng)較差??蛇x用廣譜抗癲癇藥物,例如苯二氮?類、丙戊酸鈉、左乙拉西坦、拉莫三嗪和托吡酯等。4.?精神癥狀的控制:可以選用藥物包括奧氮平、氯硝西泮、丙戊酸鈉、氟哌啶醇和喹硫平等。需要注意藥物對意識水平的影響和錐體外系不良反應(yīng)等;免疫治療起效后應(yīng)及時(shí)減??咕癫∷幬铩D:來源于中國自身免疫性腦炎診治專家共識(2022年版)預(yù)后:本病總體預(yù)后良好。大約80%的抗NMDAR腦炎患者功能恢復(fù)良好,但也有12.0%~31.4%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)??笹ABAbR抗體相關(guān)腦炎合并小細(xì)胞肺癌者,預(yù)后較差。檢測項(xiàng)目簡介自身免疫性腦炎抗體檢測項(xiàng)目是基于臨床常見及部分罕見抗體介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷而開發(fā)的檢測項(xiàng)目,自免腦抗體的識別有助于病因的確定、早期的免疫治療以及預(yù)后的判斷,助力臨床精準(zhǔn)診療,從而改善自身免疫性腦炎患者的最終結(jié)局。自免腦抗體檢測項(xiàng)目詳情:樣本類型的選擇:送檢注意事項(xiàng):
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